様式第 1 号 提出年月日： 一般社団法人八女筑後薬剤師会 選挙管理委員会 委員長 年 月 日 役員候補者立候補届 殿 一般社団法人八女筑後薬剤師会の「定款」・ 「役員選出規定」にもとづき、下記 2 名の正 会員の推薦をもって以下のとおり役員候補に立候補し、届出いたします。 立候補者名 フリガナ 印 氏名（自筆） 公示日現在 生年月日 の満年齢 〒 連絡先 □自宅 □勤務先 役職 ご所属 部署 電 話 E-mail 出身大学名 主な職歴 薬剤師会等で の主な役職歴 所 信 推薦者（2 名連記） No 所 属 氏 名（自筆） 印 1 印 2 印
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