様式第 1 号
提出年月日：
一般社団法人八女筑後薬剤師会
選挙管理委員会
委員長
年
月
日
役員候補者立候補届
殿
一般社団法人八女筑後薬剤師会の「定款」・
「役員選出規定」にもとづき、下記 2 名の正
会員の推薦をもって以下のとおり役員候補に立候補し、届出いたします。
立候補者名
フリガナ
印
氏名（自筆）
公示日現在
生年月日
の満年齢
〒
連絡先
□自宅
□勤務先
役職
ご所属
部署
電
話
E-mail
出身大学名
主な職歴
薬剤師会等で
の主な役職歴
所
信
推薦者（2 名連記）
No
所
属
氏
名（自筆）
印
1
印
2
印