（様式第１号） 参 加 表 明 書 平成 三島市長 年 月 日 宛 （提 出 者） 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 印 下記の業務について、企画提案審査会への参加を表明します。 参加表明書及び関係書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。また、みしまタニ タ健康くらぶ拠点運営事業に記載されている参加資格の内容に相違はございません。 記 （業務名） みしまタニタ健康くらぶ拠点運営業務 様式第２号 会 社 概 要 書 商号又は名称 代表者職氏名 印 【会社概要】 設 立 資本金 業務内容 区 分 金 額 売上高 前々年度決算 前年度決算 （千円） 事務職員 直近２ヵ年の平均 （千円） その他職員 （千円） 合計 常勤職員数 人 ※会社概要がわかるパンフレット等がありましたら，添付してください。 担当者の所属・肩書・氏名 電話番号 電子メールアドレス ＦＡＸ番号 人 人 様式第３号 本業務の実施体制・関連業務実績 実施体制 ※ 関係する主な 職員と役割 （職・氏名） ※ 連携する主な 機関とその役 割 体制図 関連業務実 績 ■実施年度 ■件名 ■業務概要 様式第４号 質 問 書 商号又は名称 代表者職氏名 質 事務所の名称・所在地及び 担当部署 担当者氏名 連絡先電話番号 電子メールアドレス 問 事 項 質 問 理 由 様式第５号 提 案 書 提 出 届 三島市長 宛 「みしまタニタ健康くらぶ拠点運営業務」に係る委託事業者募集の｢みしまタニタ健康くらぶ拠点運 営事業企画提案要項｣に基づき、提案書を提出します。 平成 年 月 住 日 所 事業者名 代表者氏名 印 様式第６号 企画提案書 応募者名称 ■みしまタニタ健康くらぶ拠点運営事業に関する提案事項 ※ 事業の目的及び概要を十分に踏まえ、本事業を実施することの目的及び期待される効果を明確に 記載してください。 目 的 ・ 効 果 ※ 事業の実施内容を事業スキーム・具体的なスケジュールを示して記載してください。 【実施計画】 事 業 内 容 (実施計画及び研 修 の 概 要 ) 【記載に当たっての留意事項】 ・ 記載に当たっては、具体的かつ分かりやすい記載となるよう努めてください。 ・ 記載欄が不足する場合は、適宜拡張して作成してください。 ・ 記載欄が不足する場合は、別紙を添付することも可能です。
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