請百金十求万書千百十円額ただし、平成２７年４月２６日執行の京田辺市長選挙・京田辺市議会議員一般選挙における不在者投票に要した経費。別紙内訳のとおり。上記の金額を請求します。平成２７年月日京田辺市長様請求者（〒－住所（病院等所在地））名称（病院等法人名）印職・氏名（病院長等名）㊞経費振込先金融機関名預金種別フリガナ銀行信用金庫農協支店普通・当座口座名義人口座番号備考１金額はアラビア数字を用い、頭書には￥を冠すること。２請求書の表示金額は訂正しないこと。３法人の代表者が請求する場合は、請求者の住所は法人の所在地とし、法人名の後に、指定施設の名称を（）書きで記載してください。４請求者印（法人経営の施設の場合）は、①法人の代表者が請求する場合は、「法人名が表示されている法人の代表者印（１種類）」又は「法人印及び法人の代表者印（２種類）」、 ②施設の長が請求する場合は、「法人名及び施設名が表示されている施設長印（長の公印）（１種類）」又は「法人名が表示されている施設印と長の私印（２種類）」を押印してください。５請求者と口座名義人が異なる場合は、委任状に必要事項を記載してください。ただし、法人経営施設の施設長が請求し、法人名義の口座に振り込む場合は、委任状は不要です。不在者投票経費内訳番号選挙人氏名選挙期日現在郵送月日単価日７２７４月日７２７４月日７２７４月日７２７４月日４月日７２７４月日７２７４月日７２７４月日７２７４月日７２７４月日７２７４月日７２７名ベ数床不在者投票者数名ッ送付した選挙円４月入院患者（入所者）数円円円円７２７円円円円円円円市長市議市長市議市長市議市長市議市長市議市長市議市長市議市長市議市長市議市長市議市長市議市長市議ド備考備考１郵送月日は、投票用紙を京田辺市選挙管理委員会に送付した月日を記入してください。２不在者投票をした選挙人１人につき７２７円です。３送付した選挙欄には、該当選挙に○印をしてください。委私は、口座名義人任状を代理人と定め、下記の権限を委任します。記平成２７年４月２６日執行の不在者投票に要した経費の受における京田辺市長選挙京田辺市議会議員一般選挙領に関する一切の事項平成２７年月日住所（病院等所在地）名称（病院等名）印 □ 職・氏名（病院長名等）㊞連担当者所属絡氏名先電話番号