日付は窓口に提出した日を記
入してください。
様式第６号（第７条関係）
印
飯塚
資源回収団体奨励補助金交付申請書
年
月
日
（あて先）飯塚市長
飯塚市自治会
団体名
１
〔登録番号
〕
代表者住所
新立岩5番5号
飯塚市
職名
会長
電話番号
氏名
飯塚
一郎
印 飯塚
22-5500
飯塚市資源回収団体奨励補助金要綱第７条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請しま
す。
回収量
補助金額
交付申請額
①
②
①×②
品
目
紙
類
kg
8円
円
布
類
kg
8円
円
空きかん
kg
5円
円
空きびん
kg
5円
円
菓子等のかん類
kg
5円
円
計
kg
円
※
回収量を証明する書類（業者が発行するもの）を添付すること。
※
１円未満の端数が生じた場合は、その端数は切り捨てる。
回収量、交付申請額は記入
される必要はありません。
☆この用紙は再生紙を使用しています。