（様式 3） 総括責任者・主任技術者（その１） 分担 氏名 年齢 総括責任者 実務経験年数 業務実績 資格（登録番号） 施設名称 現に従事している主な設計業務及び監理業務 構造・規模 経験年数 立場 業務名、 規模・構造 立場 完了予定年月 年 年 ㎡ 氏名 一級建築士 （ 業務完了年月 月 年 ） ㎡ 月 その他 年齢 歳 （ 年 ） ㎡ 建築担当 経験年数 年 主任技術者 年 ㎡ 氏名 一級建築士 （ 月 月 年 ） ㎡ 月 その他 年齢 歳 （ 年 ） ㎡ 構造担当 経験年数 年 主任技術者 年 氏名 ㎡ 一級建築士 （ ） 年齢 歳 積算担当 ㎡ 年 ） ㎡ 経験年数 年 一級建築士 （ 年齢 歳 ㎡ ） 建設積算資格者 （ 月 年 ㎡ 月 ） 年 その他 （ 月 年 主任技術者 氏名 月 ） その他 （ 月 年 技術士 （ 月 ） ㎡ 月 備考 １ 同種・類似業務の場合は業務実績の施設名称には、（同種）または（類似）を付記してください。 同種とは小中学校の校舎の新増改築の設計とし、類似とは高等学校の校舎の新増改築の設計とします。 ２ 立場とは、その業務における役割分担をいい、 総括責任者（総括）、○○担当主任技術者（○○主任）、○○担当技術者（○○担当）の別を記入します。 ３ 主任技術者が協力事務所に所属する場合は、氏名欄に所属事務所名も併せて記入します。 （様式 3） 総括責任者・主任技術者（その２） 分担 氏名 年齢 実務経験年数 業務実績 資格（登録番号） 施設名称 電気設備担当 経験年数 主任技術者 一級建築士 （ ） 建築設備士 （ ） 技術士 （ ） その他 （ ） 構造・規模 業務完了年月 歳 経験年数 主任技術者 一級建築士 （ ） 建築設備士 （ ） 技術士 （ ） その他 （ ） 年 月 ㎡ 年 月 年 年 氏名 年齢 歳 業務名、 規模・構造 立場 完了予定年月 月 ㎡ ㎡ 機械設備担当 立場 年 年 氏名 年齢 現に従事している主な設計業務及び監理業務 月 ㎡ 年 月 ㎡ 年 月 ㎡ 担当技術者の資格（総括責任者・各主任技術者を除く） 区 建築 分 資 格 人数 建築 分 電気設備 一級建築士 人 その他 構造 区 一級建築士 人 資 格 人数 一級建築士 建築整備士・技術士 その他 区 分 機械設備 人 人 資 格 一級建築士 建築整備士・技術士 その他 人 その他 人 積算 一級建築士 建築積算資格者 人 人 備考 １ 複数の分野を担当する技術者については最も専門とする分野に記入する。 ２ 複数の資格を有する技術者については、いずれか一つの資格の保有者として取り扱う。 その他 人 ３ 協力事務所の技術者は（ ）内書きで記入する。 人数 人 人
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