【様式１】記入例平成26年法律第92号附則第３条の規定による建築士事務所に所属する建築士の届出書建築士事務所に所属する建築士について、平成26年法律第92号附則第3条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。平成 27 年 6 月 25 日一級二級木造建築士事務所名称号株式会社　大阪建築登録設計開設者氏名又は名称印代表取締役　大登　太郎大阪市中央区谷町3－1－17 建築士事務所所在地（電話）作成担当者 12345 一級建築士事務所株式会社大阪建築登録設計大阪府知事　殿 6月25日以降の提出日を記入してください。大阪府知事登録 ( ホ )第建築士事務所登録番号部署名氏　名０６－６３６１－１１７５設計企画部太閤　秀朗電話 06－6361－１１７５〔記入注意〕所属建築士名簿の記入に際しては、全ての建築士の建築士免許証又は免許証明書の原本を確認してください。全ての所属建築士についてこの書類に記入しきれない場合は、備考の「有」の□の中にレを付けたうえで、この書類に記入しきれない部分を別紙に記入して添えてください。（所属建築士名簿）法人事務所は法人印、個人事務所は個人印を押印してください。【記入例】とうろく　たろう登録　太郎一級建築士 123456 二級建築士神戸1234 構造一級建築士 7890 かんべ　みなと神戸　湊一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別氏　名及び管理建築士である場合にあってはその旨たいこう　ひでお (管理建築士）ふりがな太閤　秀朗登録番号兵庫県構造設計一級建登録を受けた都構造設計一級建築士又は設備設道府県名（二級築士証又は設備計一級建築士で建築士又は木造設計一級建築士ある場合にあっ建築士の場合）証の交付番号ては、その旨一級建築士 11111 一級建築士 9101 構造一級建築士 123 一級建築士 53456 設備一級建築士 456 一級建築士 17777 二級建築士 5678 大阪府二級建築士神戸1234 兵庫県うめだ　いちろう梅田　一郎たにまち　じろう谷町　次郎みさき　なぎさ岬　なぎさせんば　いとこ船場　糸子かんべ　みなと神戸　湊《記入前の注意》 ① 所属建築士名簿の記入に際しては、設計、工事監理等に従事する全ての建築士の建築士免許証又建築士免許証明書の原本を確認してください。 ② 婚姻等で姓を変更されたが、建築士免許証等の姓を変更されていない場合は旧姓での記入・登録しかできません。氏名等が変更された場合は、30日以内に変更の届出をする必要があります。（建築士法第5条の2第2項） ③ 他の建築士事務所を管理する管理建築士はこの所属建築士名簿に掲載する事はできません。管理建築士は当該建築士事務所の管理を専任で行う必要があります。 ④ この附則第3条の届出書を提出後、この名簿に記載の所属建築士に変更が生じた場合には3ヶ月以内に変更届出書を提出する必要があります。（建築士法第23条の5第2項） ※ 登録簿に記載する所属建築士は、本届出書により行います。業務報告書に添付される所属建築士名簿では行いませんのでご留意願います。（備考）別紙有 □ 無 □ この様式に記入しきれない場合は、有の□へ✓をいれ【別紙】の所属建築士名簿を添付してください。計一級建築士二級建築士木造建築士構造一級建築士設備一級建築士 4 名 2 名名 1 名 1 名