加算Ⅰ用別紙様式２（添付書類１)　記入例介護職員処遇改善計画書（滋賀県内事業所等一覧表）　兼　加算見込額法人名介護保険事業所番号事業所名サービス名株式会社　レイカディア総単位(A) 加算率(B) １単位あたりの単価見込額(D=A×B×C) (Ｃ) 2 5 ＊＊＊＊＊＊＊＊ヘルパーステーション　レイカディア訪問介護（介護予防含む） 100,000 8.6% 10 86,000 2 5 ＊＊＊＊＊＊＊＊訪問入浴介護　レイカディア訪問入浴介護（介護予防含む） 200,000 3.4% 10 68,000 2 5 ＊＊＊＊＊＊＊＊デイサービスセンター　レイカディア通所介護（介護予防含む） 180,000 4.0% 10 72,000 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 桃色のセル：記入が必要な項目・別紙様式２の計画書の対象となっている事業所番号と名称を記載して下さい。・複数の事業所をまとめて１枚の計画書を提出する場合は、対象事業所全て・サービス名欄のセルをクリックして、表示される右側の▼をクリックし、該当のサービスを選んで下さい。・処遇改善加算の対象となるサービス期間における、各事業所の介護報酬の見込単位数（１か月あたりの単位）を記載して下さい。・同じ事業所番号であっても、実施しているサービスが複数種類ある場合は、行を分けて記載して・利用者の１割負担を含みますが、補足給付（特定入所者介護サービス費）は含まない単位です。水色のセル：自動入力される項目・介護予防サービスを行っている場合は、介護予防サービスも含めた見込平成27年度における加算対象予定サービス月数(D) （平成算定する加算の種類によって、シートが異なるため入力するシートを誤らないようにご注意ください。 27 年 4 月～平成 28 年 12 か月 3 月） ※１．事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、用紙を追加して下さい。（１ページ目の合計額（E）と総額（F)の欄に、全事業所分の額を記載して下さい。） ※２．加算率を乗じて得た単位数に端数が生じた場合は四捨五入してください。 ※上２により算出した単位数に１単位あたりの単価を乗じて「Ｄ」の見込額を計算してください。なお、端数が生じた場合は、切り捨ててください。１か月分見込額合計額(E) 平成27年度見込額総額(F=E×D) 226,000 2,712,000 ページ数　総ページ数１／１年度途中にサービスの増減があった場合はサービス月数に留意して下さい。加算Ⅰ用別紙様式２（添付書類１）介護職員処遇改善計画書（滋賀県内事業所等一覧表）　兼　加算見込額法人名介護保険事業所番号 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 事業所名平成27年度における加算対象予定サービス月数(D) （平成 27 年 4 月～平成 28 年 12 か月 3 月）サービス名総単位(A) 加算率(B) １単位あたりの単価見込額(D=A×B×Ｃ) （Ｃ）１か月分見込額合計額(E) 0 平成27年度見込額総額(F=E×D) 0 ※１．事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、用紙を追加して下さい。ページ数　総ページ数 ※２．加算率を乗じて得た単位数に端数が生じた場合は四捨五入してください。／ ※上２により算出した単位数に１単位あたりの単価を乗じて「Ｄ」の見込額を計算してください。なお、端数が生じた場合は、切り捨ててください。加算Ⅰ上乗せ用別紙様式２（添付書類１）介護職員処遇改善計画書（滋賀県内事業所等一覧表）　兼　加算見込額法人名介護保険事業所番号 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 事業所名平成27年度における加算対象予定サービス月数(D) （平成 27 年 4 月～平成 28 年 12 か月 3 月）サービス名総単位(A) 加算率(B) １単位あたりの単価見込額(D=A×B×Ｃ) （Ｃ）１か月分見込額合計額(E) 0 平成27年度見込額総額(F=E×D) 0 ※１．事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、用紙を追加して下さい。ページ数　総ページ数 ※２．加算率を乗じて得た単位数に端数が生じた場合は四捨五入してください。／ ※上２により算出した単位数に１単位あたりの単価を乗じて「Ｄ」の見込額を計算してください。なお、端数が生じた場合は、切り捨ててください。加算Ⅱ用別紙様式２（添付書類１）介護職員処遇改善計画書（滋賀県内事業所等一覧表）　兼　加算見込額法人名介護保険事業所番号 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 事業所名平成27年度における加算対象予定サービス月数(D) （平成 27 年 4 月～平成 28 年 12 か月 3 月）サービス名総単位(A) 加算率(B) １単位あたりの単価見込額(D=A×B×Ｃ) （Ｃ）１か月分見込額合計額(E) 0 平成27年度見込額総額(F=E×D) 0 ※１．事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、用紙を追加して下さい。ページ数　総ページ数 ※２．加算率を乗じて得た単位数に端数が生じた場合は四捨五入してください。／ ※上２により算出した単位数に１単位あたりの単価を乗じて「Ｄ」の見込額を計算してください。なお、端数が生じた場合は、切り捨ててください。加算Ⅲ用別紙様式２（添付書類１）介護職員処遇改善計画書（滋賀県内事業所等一覧表）　兼　加算見込額法人名介護保険事業所番号 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 事業所名平成24年度における加算対象予定サービス月数(D) （平成 27 年 4 月～平成 28 年 12 か月 3 月）サービス名総単位(A) 加算率(B) １単位あたりの単価見込額(D=A×B×Ｃ) （Ｃ）１か月分見込額合計額(E) 0 平成27年度見込額総額(F=E×D) 0 ※１．事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、用紙を追加して下さい。ページ数　総ページ数 ※２．加算率を乗じて得た単位数に端数が生じた場合は四捨五入してください。／ ※上２により算出した単位数に１単位あたりの単価を乗じて「Ｄ」の見込額を計算してください。なお、端数が生じた場合は、切り捨ててください。加算Ⅳ用別紙様式２（添付書類１）介護職員処遇改善計画書（滋賀県内事業所等一覧表）　兼　加算見込額法人名介護保険事業所番号 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 事業所名平成27年度における加算対象予定サービス月数(D) （平成 27 年 4 月～平成 28 年 12 か月 3 月）サービス名総単位(A) 加算率(B) １単位あたりの単価見込額(D=A×B×Ｃ) （Ｃ）１か月分見込額合計額(E) 0 平成27年度見込額総額(F=E×D) 0 ※１．事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、用紙を追加して下さい。ページ数　総ページ数 ※２．加算率を乗じて得た単位数に端数が生じた場合は四捨五入してください。／ ※上２により算出した単位数に１単位あたりの単価を乗じて「Ｄ」の見込額を計算してください。なお、端数が生じた場合は、切り捨ててください。＜サービス・加算率一覧> サービス名訪問介護（介護予防含む）夜間対応型訪問介護定期巡回随時対応型訪問介護看護訪問入浴介護（介護予防含む）通所介護（介護予防含む）通所リハビリテーション（介護予防含む）特定施設入居者生活介護（介護予防含む）地域密着型特定施設入居者生活介護認知症対応型通所介護（介護予防含む）小規模多機能型居宅介護（介護予防含む）認知症対応型共同生活介護（介護予防含む）看護小規模多機能居宅介護介護福祉施設サービス地域密着型介護老人福祉施設短期入所生活介護（介護予防含む）介護保健施設サービス短期入所療養介護（老健）（介護予防含む）介護療養施設サービス短期入所療養介護（病院等（老健以外））（介護予防含む）加算Ⅰ 8.6% 8.6% 8.6% 3.4% 4.0% 3.4% 6.1% 6.1% 6.8% 7.6% 8.3% 7.6% 5.9% 5.9% 5.9% 2.7% 2.7% 2.0% 2.0% 加算Ⅱ 4.8% 4.8% 4.8% 1.9% 2.2% 1.9% 3.4% 3.4% 3.8% 4.2% 4.6% 4.2% 3.3% 3.3% 3.3% 1.5% 1.5% 1.1% 1.1% 加算Ⅲ 4.3% 4.3% 4.3% 1.7% 2.0% 1.7% 3.1% 3.1% 3.4% 3.8% 4.1% 3.8% 3.0% 3.0% 3.0% 1.4% 1.4% 1.0% 1.0% 加算Ⅳ 3.8% 3.8% 3.8% 1.5% 1.8% 1.5% 2.7% 2.7% 3.0% 3.4% 3.7% 3.4% 2.6% 2.6% 2.6% 1.2% 1.2% 0.9% 0.9% 加算Ⅰと加算 Ⅱの差 3.8% 3.8% 3.8% 1.5% 1.8% 1.5% 2.7% 2.7% 3.0% 3.4% 3.7% 3.4% 2.6% 2.6% 2.6% 1.2% 1.2% 0.9% 0.9%