別紙様式２(添付書類１）
介護職員処遇改善計画書（事業所一覧表）
法 人
名
都道府県名
届出対象事業
所（○を付す）
【注３】
指定権者
【注４】
介護保険事業所番号
事業所の名称
サービス名
【注５】
【注１】本様式は必ず作成して添付する（一事業所の場合も必ず作成すること。なお、介護予防サービスも１事業所とカウントす
る)。
【注２】県内外を問わず複数の事業所間で一括して介護職員処遇改善計画書を作成している場合は、事業所の所在する都道府県ご
とに該当する事業所を全て記載すること。
【注３】「届出対象事業所」欄には、一覧に記載した事業所のうち、熊本市が提出先となる事業所に○を付すこと（熊本市分の
み）。
【注４】「指定権者」欄は、次の区分で県又は各市町村名を記入すること。
①広域型サービス（熊本市以外）→県
②広域型サービス（熊本市）→熊本市
③地域密着型サービス→所在市町村
【注５】「サービス名」欄は、居宅サービスと介護予防サービスは分けて記載すること。
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佐 田 介 石 を た ず ね て ︵ 続 ︶

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