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国 民 健 康 保 険 法 第 1 1 6 条 の 2
被保険者証の
記 号 番 号
茂
当
届
非 該 当
適用年月日
氏
被 保 険 者
該
名
生年月日
住
所
名
称
性
別
男 ・ 女
茂原市
入 所 施 設
所 在 地
上記のとおり当該世帯の被保険者が、国民健康保険法第116条の2による適用を受けたので
(適用除外となりましたので)お届けします。
平成
世帯主
住所
年
月
茂原市
氏名
印
電話番号
(宛先)茂
原
市
(
)
長
端末
入力欄
日
台帳
受付場所
国保年金課・本納支所