会 館 株 券 紛 失 届
平成 年 月 日
捨
印 株式会社
九州北部税理士会会館 御中
住 所
税 理 士
相続人代表 印
私は、税理士 名義の下記株券を紛失したので、お届けします。
なお、本件について再発行の請求はいたしません。
記
株式会社九州北部税理士会会館株券
券 類
株 券 番 号
枚 数
（注）１．本人申出のときは、相続人代表の署名捺印と本文中の「税理士 名義の」
は抹消する。
２．印鑑は実印を使用するが、本人死亡の場合は税理士の実印は不要。

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