【様式2】履行実績調書

【様式２】
履行実績調書
履
件
行実績
名
発注者名
病床数（
床）
履行場所
受注方法
（入札又は随意契約）
契約金額
契約期間
平成
年
月
日～平成
年
月
日
業務概要等
（貴社が履行した業務の内容をできるだけ具体的に記入すること。）
※１．上欄に記載した業務について、発注者及び受注者双方の押印が確認できる契約書の所定の部分
の写し又は発注者が発行する履行証明書（業務名、履行場所、契約代金額、履行期間）を添付
すること。
※２．※１に掲げる履行証明書等において、当該業務の具体的内容が確認できない場合に限り、仕様
書等の資料を添付すること。
※３．５年以内に３００床以上の病院の新病院移転時のカーテン・ブラインド調達業務実績がわかる
ようにすること。

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