様式③ 業務（物品納入）実績書 注 文 者 物 品 ・ 役 務 の 名 称 物品・役務の数量・規模 業務履行場所の ある都道府県名 契約代金額 (千円） 納 入 年 月 （業務完了年月） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 記載要領 １，本表は、直前２年間の実績について記載してください。 ２，「契約代金額」の欄には、消費税込みの額を記載してください。
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