TEAM

2015 年度 JDDA 公認ダブルダッチインストラクター資格【更新申込書】
_TEAM_
１、【関東地区／関西地区】
※○をして下さい。
フリガナ
フリガナ
所属サークル／チーム名
学校名
代表者
フリガナ
ローマ字
性別
氏名
年齢
男・女
〒
住所
歳
－
※変更のある方のみご記入下さい。
携帯
－
－
FAX （
E-mail(携帯)
）
－
E-mail(PC)
メンバー
名前
ローマ字
学年
フリガナ
年
フリガナ
年
フリガナ
年
フリガナ
年
フリガナ
年
フリガナ
年
2012 年～2014 年のダブルダッチの大会・イベントにおける審判員またはスタッフ参加報告
日付／イベント名
日付／イベント名
日付／イベント名
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＊申し込み用紙に記入の上、E-mail または、FAX にてご送信下さい
→ E-mail： [email protected]
／
FAX： 03-6805-3567

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