PERSONAL

2015 年 JDDA 公認ダブルダッチインストラクター資格【更新申込書】
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１、【関東地区／関西地区】
※○をして下さい。
フリガナ
ローマ字
性別
氏名
年齢
男・女
〒
歳
－
住所
※変更のある方のみご記入下さい。
携帯
－
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E-mail(携帯)
FAX （
）
－
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ご質問
１、学生
２、会社員
３、公務員
４、その他
高校生・大学生・専門学生
職業 →
職業 →
ダブルダッチ経験 →
年
／
年生
ヶ月
2012 年～2014 年のダブルダッチの大会・イベントにおける審判員またはスタッフ参加報告
日付／イベント名
日付／イベント名
日付／イベント名
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＊申し込み用紙に記入の上、E-mail または、FAX にてご送信下さい
→ E-mail： [email protected] ／ FAX： 03-6805-3567

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