紹介状紹介患者受診依頼票

　紹介患者受診依頼票
豊川市民病院　病診連携室　行
平成
希望日
月
日
（紹介元医療機関）
診療希望科
担当医
年
所在地：
科
□指定医師名（　医師）
名
□担当医は病院の診療体制にゆだねる
診療科：
□
医師氏名：
月
日（
）
□診察日は病院の診療体制にゆだねる
予約日
月
日（
）
時
分
称
：
科
ＴＥＬ：
－
－
ＦＡＸ：
－
－
豊川市民病院受診歴 □有（患者番号：　）　□無　□不明
検査 □胃ファイバー　□ＣＴ（部位：　）　□ＭＲＩ（部位：　）　□ＲＩ（部位：　）　項目 □超音波検査（心以外）　□心臓超音波検査　□トレッドミル　□ホルター心電図　□その他（　）
フリガナ
男
・
女
都道
府県
現
住
生年月日明・大・昭・平　年　月　日（　歳）所
氏　名
電話番号
被
保
険
者
証
－
－
市
郡区
区
町村
（アパート名等）
保険者番号
公費負担者番号子ども　・　障害　・　母子　・　特疾　・　その他
記　号
番　号
本人　・　家族
紹　介　状
受給者番号
負担割合
割
□別紙診療情報提供書のとおり
画像等
備考：
□至急
救急車の使用 □有　□無
□有（□Ｘ－Ｐ　□ＣＴ　□ＭＲＩ　□その他（　））　□無
検査結果 □有　□無
現在の状況
□入院中　□通院中
傷病名：
症状等：
処方内容：
〒４４２－８５６１豊川市八幡町野路２３番地
●お問い合わせ・連絡先
TEL 0533-89-5825(平日8:30～17:00) FAX 0533-89-5108(平日8:30-19:00、土曜9:00-13:00)
･病診連携室
FAX 0533-95-8180
･救急ｾﾝﾀｰ事務室 TEL 0533-86-1119
※以下は事務処理欄ですので記入しないでください。
患者番号
患者情報・紹介情報登録
予約票送付
受診予約登録

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