様式第１号（第１３条関係） 入 学 願 書 士別市九十九大学第 ４７ 期生として、貴大学の入学を希望します。 入学後は、学生の名に恥じぬよう、学習に邁進することを誓います。 平成 年 月 日 士別市九十九大学総長 様 住 所 氏 名 生年月日 電 話 印 様式第２号（第１３条関係） 個 人 調 書 ふりがな 氏 名 生年月日 住 年 月 日 所 性 別 男・女 年 齢 歳 電話 〈健康状態について〉 ＊下のいずれかに○印 通院中（詳細に） ・ ↓ （病名と病院名） 普通 ・ 良好 既往症（病名と状態） 〈同居家族について〉 氏名 続柄 氏名 続柄 氏名 続柄 氏名 続柄 〈緊急連絡先〉 ①氏名 貴方との関係 住所 ②氏名 住所 自宅の電話 勤務先電話 貴方との関係 自宅の電話 勤務先電話
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