様式第１－５号
委
任
状
平成２７年
清水町長職務代理者 副町長 関 義弘
月
日
様
住所
商号又は名称
代表者職氏名
私は、下記の者を代理人と定め、平成
年
月
日から平成
日まで、清水町における契約について、次の権限を委任します。
【委任事項】
１ 入札書ならびに見積書の提出に関する件
２ 契約締結に関する件
３ 保証金の納付または還付請求および領収に関する件
４ 契約代金の請求、受領、物品の納受に関する件
５ 復代理人の選任に関する件
６ 前各号に付帯する一切の件
受任者 住所 〒
商号・名称
代表者職氏名印
(注 1)委任事項については、必要に応じて適宜追加すること。
印
年
月