第４号様式 年 月 日 墨田区長 あて 届出者 住 所 氏 名 ㊞ 受給者との関係 資産状況等変更報告書 成年後見人等報酬費助成を受けている成年被後見人等の資産状況等に変更がありましたの で、墨田区成年後見制度における区長の審判請求手続等及び報酬費用助成に関する要綱第１ ３条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告いたします。 記 後見等の類型 後 成年被後見人等 住 所 氏 名 成年後見人等 住 所 氏 名 □ 資産状況 □ 転居 見 保 佐 補 助 〒 − 電話 ( ) 〒 − 電話 ( ) 別添、成年被後見人等の財産目録等のとおり 変更事項 〒 − 電話 ( ) 〒 − 電話 ( ) 旧住所 □ 転出 （施設の変更 等を含む。 ） 新住所 □ 死 死亡日 亡 年 月 日 □ その他 変 更 年 月 日 添 付 書 類 年 □ 財産目録等 □ その他（ 月 日 □ 死亡届（写） ）
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