CLA BKC英会話講座 2015年度前期セメスター(BKC) 仮登録用紙 ≪QRコードシール≫ ● ふりがな ● 学生証番号 ● 携帯電話番号 名前 ● メールアドレス @ ● 受講希望コースに、○を付けて下さい。 ベーシック① ベーシック② スタンダード① スタンダード② プレゼンテーション 火曜日 16:20~17:50 水曜日 14:40~16:10 火曜日 18:00~19:30 水曜日 16:20~17:50 水曜日 18:00~21:10 ● 下記の質問にお答え下さい。 ① 留学経験はありますか? はい (期間: 場所: ) ・ いいえ ② 留学を希望されていますか? はい ・ いいえ ③ 英語資格の取得について TOEIC®(L: R: Total: 受験日: 年 月) TOEFL®(1: 2: 3: Total: 受験日: 年 月) その他( ) ④ 当講座のガイダンスには出席されましたか? はい ・ いいえ 2014年度以降(2014年4月以降)にCLA講座を受講した事がありますか? ある ない 2014・2015年度のCLA講座を受講された方は各講座の掲示受講料から5%割引いたします。 ※リピーター割引制度は自己申告制です。受講料納付後は適用できません。 ※ここに記載された個人情報は事務局からの連絡の目的において使用されます。 ≪事務局使用欄≫ 本登録確認印 / 受付日 希望コース・受付番号 リピーターチェック 受付担当者 リピーター 初回 ダブル受講 ( )講座
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