第３号様式（第７条）
放
課 後 児 童 会 退 会 届
平成
習志野市教育委員会
年
月
日
宛て
住所
保護者
氏名
電話
次の児童を放課後児童会から退会させたいので、習志野市放課後児童健全育成事業条例
施行規則第７条の規定により届け出ます。
児童会名
児
童 氏 名
学年
年
児童会
退 会 希 望 年 月 日
退
会
生
理
平成
平成
年
年
月
年
月
日
月
末日
由
課長
係長
担当
日