放課後児童会身分変更届
年
月
日
習志野市教育委員会 宛
保護者
住 所
氏 名
電 話
児童又は保護者の身分に下記のとおり変更がありましたので、習志野市放課
後児童健全育成事業条例施行規則第７条の規定により届け出ます。
児童会名
児童氏名
学年
生年月日
年　月　日
児童会
年
（新住所）　年　月　日付
住所
変
更
内
容
氏　名
勤務先
※在職証明書
を添付してく
ださい。
その他
変
更
理
由
(旧住所）
続　柄
勤務先名・所属
勤務先住所
勤務先電話番号