(不在者投票用) 宣誓書(兼請求書) 私 は 、 平 成 27 年 4 月 26 日 執 行 の 武 蔵 村 山 市 議 会 議 員 選 挙 の 当 日 、 下 記 の事由に該当する見込みです。 該当する事由の番号を○で囲んでください。 １ 仕事等 仕事・学業・地域行事の役員・冠婚葬祭等 ２ レジャー等 上記以外の用事で外出 ３ 病気等 病気・負傷・出産・歩行困難 上記は、真実であることを誓い、投票用紙を請求します。 平 成 27 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 ﾌﾘｶ ﾞﾅ 生年月日 氏 名 住 年 所 月 武蔵村山市 (選 挙 人 名 簿 登 録 地 ) 〒 投票用紙送付先住所 連絡先電話番号 ― ― 事務処理欄 事 由 事 務 欄 投票区 名簿番号 1. 代 理 投 票 １・２・３ 2. 点 字 投 票 証明書 ― 要・否 日
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