Ｈ Ｐ 期日前投票（不在者投票）宣誓書・請求書 参議院岐阜県選挙区選出議員選挙 私は、平成２８年７月１０日執行の の当日、下記の事由 参議院比例代表選出議員選挙 に該当する見込みです。以下は、真実であることを誓い、投票用紙を請求します。 請 求 日 氏 平成 ２８ 年 月 日 名 生年月日 明治・大正・昭和・平成 現 住 所 高山市 年 月 日 現住所と異なる場合のみ記入してください。 名簿登録住所 高山市 投票日当日に該当する見込みがある番号に○をしてください。 １ 仕事、家事、学業、本人又は親族の冠婚葬祭、地域行事の役員などに従事 ２ レジャー、旅行、買い物、その他用事で投票区域外に外出 ３ 病気、けが、出産、高齢、障がいなどで歩行が困難 ４ 総務省令で定める交通至難の島等に居住・滞在 ５ 高山市外に住所移転 （あて先）高山市役所本庁・各支所期日前投票所投票管理者 事 性別 転出確認 投票区 管轄 男 管轄内 女 管轄外 済証 務 処 理 欄 名簿番号 － 宣誓書のみ代筆 整理番号 － 点 字 投 票 代 理 投 票 交付月日 当日受付番号 代筆者（ ） 立会者（ ） 投票確認 岐 ・ 比
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