様式（ふるさと納税寄附）寄附申立寄附金額書円上記のとおり、寄附いたしますので、申し立てます。平成年住所 (フリガナ) 月日〒－－氏名電話番号 ■ふるさと納税活用先下記メニューから指定する場合 (指定したいメニューの番号に○を付けてください) １子育て支援及び青少年健全育成等の次世代育成支援に関する事業社会福祉及び高齢者福祉の向上に関する事業７９ 10 ５健康増進及びスポーツ振興に関する事業防災・防犯対策及び救急・消防等の充実強化に関する事業環境の保全及び循環型社会の構築等に関する事業６教育環境の充実及び生涯学習の推進に関する事業 12 ２３４８ 11 文化・芸術活動の推進及び文化財の保護活用に関する事業地場産業の育成及び企業誘致・就業機会の充実等に関する事業地域ブランド及び地産地消の推進に関する事業観光・交流の推進に関する事業地域コミュニティ・ボランティア活動の推進に関する事業市への一任具体的な使途がある場合（下欄に内容をご記入ください）（徳島ヴォルティス支援に関すること） ■納付方法（下記の番号に○を付けてください）１払込取扱票による納付（払込手数料は無料です。後日納付書を郵送いたしますので、全国のゆうちょ銀行または郵便局で納入してください。）２口座振込による納付（最寄りの金融機関から納付できますが、払込手数料をご負担いただくことになります。）３持参による納付 ■記念品について１．1 万円以上 3 万円未満の方（カタログの A１～A24 からお一つご記入ください）２．3 万円以上の方（カタログの B１～B１２からお二つか、A１～A24 から三つご記入ください）３．5 万円以上ご寄附をいただいた方で、C-1 を希望する方は、下に○をしてください。（C-1 を選ばず、B セットから二品若しくは A セットから三品お選びいただいても構いません。） C-１を希望する ■個人情報の提供（記念品発送のための事業所への個人情報提供について、番号に○をつけてください。）１同意する２同意しない（※２に○をされると、記念品の発送ができません。） ■確定申告は自ら行いますか？（下記の番号に○をつけてください。）１行わない２行う ■氏名の公表について（広報・ウェブサイトにお名前を掲載する場合の可否） 1 可２不可鳴門市長様