Panasonic NPOサポートファンド

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受付番号 15-1-
Panasonic ＮＰＯサポートファンド 2015 年募集子ども分野
新規助成応募企画書
パナソニック株式会社御中
応募要項に記載の「個人情報の取り扱い」に同意のうえ、以下のとおり応募します。
応募日：2015 年 7 月
団体名
日
（公印）
代表者
役職
住所
氏名
〒
TEL
団体連絡先
担当者連絡先
FAX
宛名
Email
役職
氏名
TEL
Email
応募テーマ
0
応募金額
応募内容
応募目的
（
0
0
）組織診断
0
（
円
＊1 万円未満を切り捨て
）組織基盤強化
＊応募の理由、目的、実施概要が分かるようご記入ください。
（事務局記入欄）
受付日
書類（原本・コピー）
添付
備考
＊該当するもの全てに（
○印を記入
）に
受付番号 15-1-
１．ミッション
２．ビジョン
＊団体のミッション（団体の目的や存在理由）を簡潔にご記入ください。
＊子どもたちと社会にどのような変化を起こしたいと考えているかをご記入ください。
３．団体の活動内容と成果・課題
＊団体の主な活動内容とこれまでの活動の成果・課題をご記入ください。
2
受付番号 15-1-
４．組織図
3
＊手引を参考に図示してください。
５．協力・連携図
６．組織基盤の課題
＊手引を参考に図示してください。
＊解決したい組織の優先課題（主な課題を 3 つ以内）についてその背景や原因も含めご記入ください。
受付番号 15-1-
７．応募事業の目標と実施方針
８．応募事業の実施内容
＊具体的な計画内容（主な作業と手順）をご記入ください。詳細は手引をご参照ください。
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受付番号 15-1-
９．応募事業の実施スケジュール
実施日程
主な実施項目
１０．応募事業の実施体制
責任者
（役職）
（氏名）
2
（役職）
（氏名）
組織内の
3
（役職）
（氏名）
推進体制
4
（役職）
（氏名）
5
（役職）
（氏名）
6
（役職）
（氏名）
（組織名）
（代表者役職）
（住所）
〒
（代表者氏名）
-
（TEL）
（FAX）
外部の主な
協力組織
・協力者
（協力内容）
・
・
・
・
・
＊主な協力（依頼）内容を 5 つ以内ご記入ください。
5
受付番号 15-1-
6
１１．応募事業の実施予算
(1)組織診断・組織基盤強化経費
費
目
使途（名称，単価×個数など）
応募金額（円）
小計（円）
(2)コンサルタント経費
費
目
使途（名称，単価×個数など）
応募金額（円）
小計（円）
(3)事務諸経費
費
目
使途（名称，単価×個数など）
応募金額（円）
小計（円）
(4)応募総額
＊上記(1)(2)(3)の合計金額
合計（円）
7
受付番号 15-1-
１２．団体情報
設立年月
西暦（
年
月）
（
設立後（満
年）
法人格取得西暦（
年
月）
団体設立の経緯
活動対象年齢
（
）乳幼児
＊該当するものに○
（
）その他
）小学生
（
）中学生
（
）高校生
＊通常活動における主な活
動地域（市区町村）を３つ
以内ご記入ください。
・
・
・
拠点・施設
＊通常活動における主な拠
点または施設を３つ以内ご
記入ください。
・
・
理事・監事
）大学生
→具体的に：
・
活動地域
（
理事
人
監事
人
常勤有給
人
常勤無給
人
常勤合計
人
非常勤有給
人
非常勤無給
人
非常勤合計
人
常勤有給
人
常勤無給
人
常勤合計
人
非常勤有給
人
非常勤無給
人
非常勤合計
人
正会員
個人会員
人
団体会員
団体
その他会員
個人会員
人
団体会員
団体
ボランティア
人
寄付
事務局職員
現場職員
ボランティア・寄付
経常収入
上記前年度の
経常収入内訳
件
今年度予算
千円
前年度決算
千円
前々年度決算
千円
３年度前決算
千円
会費
千円
%
自主事業
千円
%
寄付金
千円
%
受託事業
千円
%
助成金/補助金
千円
%
その他
千円
%
事業名
助成／補助機関名
実施期間
助成／補助金額
千円
助成／補助事業
千円
＊主なもの 3 つ以内
千円
事業名
委託機関名
実施期間
受託金額
千円
受託事業
千円
＊主なもの 3 つ以内
千円
WEB サイト
http://

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