不 在 者 投 票 請 求 書( 兼 宣 誓 書 ) 私は、平成27年4月12日執行の新潟県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当 する見込みであることを誓い、投票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。 妙高市選挙管理委員会委員長 様 平成27年 現 住 月 日 所 (住民登録のしてあるところ) 上と同じ 選挙人名簿に記載 さ れ て い る 住 所 氏 妙高市 名(性 ( 男 ・ 女 ) 別) 生 年 投票用紙等 の 送 付 先 月 日 住 所 明治・大正・昭和・平成 (〒 - 年 日生 ) 電話番 号 1 不 在 者 投 票 事 由 該当するいずれかに ○をつけてください ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 オ.その他( に従事 ) 2 1以外の用事又は事故のため、投票区の区域外に 外出 ・ 旅行 ・ 滞在 3 ア.疾病、負傷、出産、身体障害者等のため歩行困難 イ.刑事施設等に収容 5 住所移転のため、他の市町村に居住 ※選挙管理委員会の処理欄 点字投票・代理投票の場合は、この欄に 記入してください 請求受理月日 平成27年 投票到着時刻 投票済の選挙 交付拒絶理由 月 月 : 新潟県議会議員一般選挙 受領者 日
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