不 在 者 投 票 請 求 書（ 兼 宣 誓 書 ） 私は、平成２７年４月１２日執行の新潟県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当 する見込みであることを誓い、投票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。 妙高市選挙管理委員会委員長 様 平成２７年 現 住 月 日 所 (住民登録のしてあるところ) 上と同じ 選挙人名簿に記載 さ れ て い る 住 所 氏 妙高市 名（性 （ 男 ・ 女 ） 別） 生 年 投票用紙等 の 送 付 先 月 日 住 所 明治・大正・昭和・平成 （〒 － 年 日生 ） 電話番 号 １ 不 在 者 投 票 事 由 該当するいずれかに ○をつけてください ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ に従事 ） ２ １以外の用事又は事故のため、投票区の区域外に 外出 ・ 旅行 ・ 滞在 ３ ア．疾病、負傷、出産、身体障害者等のため歩行困難 イ．刑事施設等に収容 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 ※選挙管理委員会の処理欄 点字投票・代理投票の場合は、この欄に 記入してください 請求受理月日 平成２７年 投票到着時刻 投票済の選挙 交付拒絶理由 月 月 ： 新潟県議会議員一般選挙 受領者 日
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