様式第1号(第3条関係) 年 月 日 病院事業管理者 様 住 所 氏 名 ㊞ 医師確保修学資金貸与申請書 修学資金の貸与を受けたいので、備前市医師確保修学資金貸与条例第4条及び同規程第3 条の規定により、必要書類を添えて申請します。 大学・大学院 ・研修先名称 上記の所在地 入学・研修開始(予 定)年月日 年 月 日 様式第2号(第3条関係) 年 月 日 病院事業管理者 様 本 人 住 所 氏 名 生年月日 連帯保証人 住 所 氏 名 生年月日 本人との続柄 誓 年 月 ㊞ 日生 年 月 ㊞ 日生 約 書 被貸与者にご採用の上は、備前市医師確保修学資金貸与条例及び同規程を遵守し、被貸 与者としての品位を保つことを誓います。 また、私は、同条例第2条に規定する就業先を制限する修学資金の貸与又は給付を、他か ら受けていません。 なお、同条例により、将来において備前市病院事業における診療施設等に勤務すること を希望するとともに、修学資金の返還の債務が生じたときは、返還期限までに確実に返還 します。 連帯保証人は、返還の債務を本人と連帯して負担します。 (注) 連帯保証人の印鑑は、印鑑登録してあるものを使用すること。 様式第3号(第3条関係) 年 月 日 病院事業管理者 様 修学資金貸与決定番号 第 氏名 号 ㊞ 研修実施計画書 次のとおり提出します。 1 研修先 研 修 先 の 名 称 研修先の所在地 研 修 期 間 年 年 月 月 日から 日まで 2 研修の概要 (1) 研修項目(いずれかの記号を○で囲むこと) ア 臨床研修 イ 専門研修(診療科等： ) (2) 研修計画内容 研修計画内容 時 期 実施場所
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