様式第１号（第７条関係） 平成 年 月 日 （宛先）小金井市長 団体名 代表者名 代表者住所 小金井市 電話番号 小金井市高齢者いこいの部屋使用申請書 平成 年度小金井市高齢者いこいの部屋の使用を下記のとおり申請 します。申請に当たっては、小金井市高齢者いこいの部屋運営規則に従い、 適切に使用することを約します。 記 １ 申請団体の種別（該当項目に☑してください。） □ 小金井市悠友クラブ（老人クラブ） □ 介護予防事業の一環として、小金井市又は地域包括支援センターの支 援を受けて活動する団体 □ 主に小金井市内に住むおおむね６０歳以上の会員で構成される定期 的な活動を継続する団体 □ ２ その他 使用希望施設（該当施設に☑してください。） □ 小金井市婦人会館 □ 小金井市桜町上水会館 □ 小金井市上之原会館 □ 小金井市東町集会所 □ 小金井市前原町西之台会館 ３ 活動内容・目的 ４ 使用希望日程 別紙のとおり
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