選考調査票（PDF:204KB）

部外秘
（別紙様式２）
個人番号
派遣先
平成２８・２９年度
在外教育施設シニア派遣教員選考調査票
証明写真貼付欄
4cm×4ｃｍ
時期
①フリガナ
②前・現
氏名
所属機関
③生年月日
・正面上半身
昭和
年
・6 ヶ月以内に撮影のもの
月
日（満
歳）
－
－
⑤フリガナ
現住所〒
府県名・氏名を記入の上
貼り付けること
④性別
（電話
）携帯電話（
（電話
－
－
⑦フリガナ
退職時所属機関（学校）名
（電話
⑧最終学歴
昭和
平成
⑨教職歴
通算経
験年数
－
許状等
－
年
期
小学校経験
年
年
月）
年（昭・平
年
月～昭・平
年
月）
年（昭・平
年
月～昭・平
年
月）
教科
イ
免
許
教
科
養教・幼
小学校
（小学部）
年
院卒
大卒
その他（
日
短大卒
その他
）
年
職務（校務分掌）
（中）
国・社・数・理・音・美・保・保体・技・家・職・外（
）・（
ウ司書教諭資格
）
（高）
国・地歴・公・数・理・音・美・工芸・書・保体・保・家・工・外（
）・（
有・無
）
⑬複式授業担当経験
全教科・国・社・算・理・生・音・図工・体・家
有・無
中学校
（中学部）
小学校
（小学部）
とのある
中学校
教科
（中学部）
⑯ 指導経験小学校
はないが教（小学部）
える自信の中学校
（中学部）
ある教科
国・社・数・理・音・美・保体・技・家・外（
）
全教科・国・社・算・理・生・音・図工・体・家
国・社・数・理・音・美・保体・技・家・外（
）
全教科・国・社・算・理・生・音・図工・体・家
国・社・数・理・音・美・保体・技・家・外（
ア外国語能力
イ
（
）語
会話
泳
)
読解
技
会話
)
読解
（部）活動
水
音
ブ
ラ
バ
ン
合
（
取得予定
平成
唱
ピ
ア
ノ
年
年
）
年
月
ウその他
楽
和太鼓
球
(
英語
）
小
中
⑮最も直近に授業を行った年
度及び教科平成
年
担当教科
（
）
⑰ 取得見込免許教科
クラブ（部）活動等の指導力
格技
柔
( ・剣
区分
及びクラブ
指導等
学歴
区分
月
（特支）専・１・２
⑭教えたこ
⑱外国語
年
専攻）卒
派遣先
月～昭・平
（小）専・１・２
（中）専・１・２
（高）専・１
課程（
中学校経験
間
年
授業担当
）
）
退職（日・予定日）
学科
学部
大学
年（昭・平
⑫過去の
-
）
退職時
職名
）
月
年
⑩
所有免
-
現職名
現所属機関(学校)名
⑪
国籍
）Ｅ-ｍａｉｌ（
⑥フリガナ
ア
免
許
状
種
類
男・女
府県
－
現住所からの最寄り駅（
（有・無）
教育委員会
大
学
学校法人
都道
・写真の裏面に所属都道
在外教育
施設派遣
教員経験
アどちらでもよい
イ平成 28 年 4 月以降可
ウ平成 29 年 4 月以降可
派遣
進路
指導
パソコ
ンでの
学習指
導
インタ
ーネット
等の活
用
A 自信がある
B なんとかできる
C 自信がない
⑲ 特技
（資格）
㉑自動車運転
免許
⑳趣味
㉔既往症
㉕家族状況
配偶者
㉖配偶者の所
有教員免許状
有・無
配偶者
有・無
病名
㉒健康状態
㉓常服薬
本人
有（
有
昭和
平成
）・無
フリガナ
氏
名
生年月日（年齢）
昭
平（満
．
職業（勤務先）
．
歳）
（
㉗配偶者の教職経験
同居・
別居の別
同伴
有無
同・別
有・無
国籍
・無
年
月
健康状態・既往症・ケアを要
する事柄（介護・特別支援等）
）
有（小
年・中
年）・無
㉘配偶者の
派遣教員経験
有・無
㉙
⑨のうち
経験年数
校長経験
（小
（中
年
年）
年）
発令月日
勤
教頭経験
（小
（中
務
管理・指導主事等経験
（
）
年
年
年）
年）
校
職名
発令月日
教務主任等経験
（
勤
務
校
）
年
職名
㉚
勤
務
歴
年度
学級担任や校務分掌状況
児童生徒・学級数
学校
㉛
過
去
５
年
の
校
務
分
掌
等
人
２３
学級
人
２４
学級
学級
人
２６
学級
人
２７
学級
㉞過去
回数
㉜
情
区分
報
機
器自信がある
操
作なんとかできる
現職
文部科学省
受験
都道府県
受験
電子メ
ールの
やりとり
エクセ
ル等
での
集計
ワード
等文書
作成
ホーム
ページ
作成
ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃ
ｰｼｮﾝｿﾌ
ﾄ活用
自信がない
人
２５
の受験
規模
㉝
ア．どこでも希望する
派
遣
先
希
望
イ．下記の国又は地域は希望しない
①
②
＜希望しない理由＞
なし・１回・２回・３回以上
文部科学省受験
シニア
なし・１回・２回・３回以上
なし・１回・２回・３回以上
㉟
受
験
理
由
㊱在外教育施設派遣教員としての勤務経験（
有
・
無
私は、退職時の職名（現職教員は現在の職名）が（
）
）であり、派遣においては
（すべて・校長のみ・教頭のみ・教諭のみ・校長又は教頭・校長又は教諭・教頭又は教諭）
の職種について希望します。
※派遣教員経験がない方は、「教諭のみ」を選択することになります。希望する項目に○を付してください。
㊲
上記のとおり提出します。
平成
年
月
氏
摘
要
日
名
印
選考調査票記入上の注意
選考調査票記入上の注意
・
・
・
1 選考調査票は、選考に際しての基本資料となるので、楷書体で丁寧に記入すること。
2 「派遣時期」欄は、該当するものを○で囲むこと。
3 ②「前・現所属機関」欄には、退職時または現在の所属都道府県教育委員会、大学名または学校法人名を
記入すること。
4 ③㉕欄の年齢は、平成 28 年 3 月 31 日現在の満年齢を記入すること。
5 ⑥「現所属機関(学校)名」欄は現在の学校名等を、⑦「退職時所属機関(学校)名」欄は退職時の学校名等
を記入すること。
「現職名」
「退職時職名」欄には、校長、教頭、教諭等の職名を記入すること。
6 ①⑤⑥⑦㉕欄の氏名、現住所及び前・現所属機関名には、必ずフリガナを付すこと。
7 ⑤⑥⑦欄の電話番号は、市外局番から記入すること。
8 ⑦欄は、現職の者については、退職予定日も記入すること。
9 ⑧欄の学歴区分は、該当するものを○で囲むこと。
10 ⑨欄の年数は、臨時的任用・非常勤講師等の正式採用以外の年数は除くこととし、平成 28 年 3 月 31 日現
在で記入すること。
11 ⑩欄の在外教育施設派遣教員経験欄は、有無いずれかを○で囲み、有の場合には、必要事項を記入するこ
と。
（派遣教員としての経験のみ記入し、現地採用を含まないこと。
）
12 ⑪「所有免許状等」欄の「免許状種類」については、小学校教諭 1 種免許状、中学校教諭 2 種免許状…は
「
（小）
・1」
「
（中）
・2」…、
「免許教科」については、
「国語」
「数学」…は「国」
「数」…の記号でそれぞれ略
記している。高等学校教諭免許状「社会」を所有している場合は、地歴、公の両方を○で囲むこと。
「免許教
科」欄に該当がない場合は、
（）内に当該所有免許教科名を記入すること。
13 ⑪のウ「司書教諭資格」を有する者とは、学校図書館法第 5 条第 1 項に該当する者をいう。
14 ⑫「過去の授業担当教科」欄は、現職の場合は、平成 28 年 3 月 31 日から起算した過去 5 年間、退職者の
・
・
・
・
・
場合は、退職までに実際に担当したことのある教科を○で囲むこと。
15 ⑭「教えたことのある教科」欄は、過去に教えたことのある教科について○で囲むこと。
16 ⑮「最も直近に授業を行った年度及び教科」欄は、最後に教壇に立って授業を行った年と、その教科を記
入すること。
17 ⑯「指導経験はないが教える自信のある教科」欄は、免許状の有無に関わらず教える自信のある教科につ
いて○で囲むこと。
18 ⑰「取得見込免許教科」欄は、平成 28 年度までに取得見込の免許教科がある場合には、教科名等及び取
得予定時期を記入すること。
19 ⑱「外国語、クラブ（部）活動指導等」
」の欄は、いずれかを○で囲むこと。
20 ⑲「特技（資格）
」欄は、資格段位等がある場合、その資格段位を記入すること。また、語学に関する資
格（英検、TOFEL 等）等については必ず明記すること。
21 ㉓「常服薬」欄は、有・無いずれかを○で囲み、有の場合は具体の名称を記入すること。
22 ㉕「家族状況」欄は配偶者についてのみ記入すること。
23 ㉘欄は、配偶者の在外教育施設派遣教員経験について有無いずれかを○で囲むこと。
24 ㉚「勤務歴」欄は、常勤の教員として任用された勤務校等を古いものから順に記入すること。
（例：○○
市立△△小学校教諭、○○市教育委員会義務教育課指導主事）
。
25 ㉛「過去５年の校務分掌等」には、過去 5 年間に実際に担当したものをそれぞれ記入すること。
26 ㉜「情報機器操作」欄は、自分自身の活用能力について該当する項目に○を記入すること。
27 ㉝「派遣先希望」には、ア、イのどちらか一方を○で囲み、イに○をした場合には、別紙「平成 27 年度
派遣教員のいる在外教育施設一覧」に掲げる学校の所在する国または地域を記入し、
「希望しない理由」も書
くこと。なお、派遣教員として決定後は、派遣先を理由に辞退等はできない。
28 ㉞「過去の受験回数」は、今回の受験を除き、現職時、シニア時の受験回数について、それぞれ該当する
ものを○で囲むこと。
29 ㉟「受験理由」欄には、在外教育施設シニア派遣教員を受験した理由を記述すること。
30 ㊱の欄には、在外教育施設派遣教員としての勤務経験の有無いずれかを○で囲んだ上で、退職時等の職名
（校長、副校長、教頭、主幹教諭、指導教諭、教諭等）
、派遣希望職種を記入、選択すること。派遣教員経験
がない者は、
「教諭のみ」を選択すること。なお、派遣教員として決定後は、派遣職種を理由に辞退等はでき
ない。
31 虚偽記載や記入漏れがあった場合、遡って委嘱を解くことがあるので、正確に記入すること。
32「摘要」欄には、一切記入しないこと。

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