名鉄観光サービス（株）福岡支店 6/27-28 開催 FAX ０９２－４３２－３６００ 都道府県 第５２回重症心身障害児（者）を守る全国大会 都道府県支部名（正会員のみ） 施設・団体・分会等名称 申込人数 申込日 名 参加券・振込依頼書等の送付先 郵便番号 申込締切日：5 月 8 日（金） 大会参加･懇親会･宿泊･視察旅行等申込書 該当に○をつけてください → ＜ 上記施設・団体等住所 ・ 自宅住所 ＞ ※申込書が複数枚となる場合はご記入ください 月 枚中 日 枚目 ※左記の住所と異なる場所に参加券・振込依頼書等の送付を希望される場合のみご記入ください。 － 郵便番号 － 該当に○をつけてください → ＜ 施設・団体等住所 ・ 自宅住所 ＞ 送付先が施設・団体等の場合の名称 住所 住所 電話 FAX ご担当者 × ○ × × × A-2 × 名鉄花子 B-2 ○ ３ ○ ○ ○ A-1 A-2 × 名鉄太郎 B-2 ○ 様 国内旅行 傷害保 険加入 希望 × 視察旅行コース 同室者 氏名 宿泊第二希望 名簿作成のためできるだけ読みやすくご記入をお願いします （ ※５） ※1．施設職員等の 方は役職名（または職種）をご記入ください。 ※2．会員の方でご夫婦にてご参加される場合は、集計上、どちらかお一人は「非会員」としてご記入ください。 ※3．障害者ご本人（重症児者）・小学生以下のお子様は参加費・懇親会費は無料です。 ※4．分科会については第１～第４分科会までのご希望の 分科会番号をご記入ください。 ※5．宿泊のお申込みは先着順での受付となります。ご希望のホテルが満室となった場合の第二希望のご記入 をお願いします。 28 日 （後泊） ] 27 日 （当日泊） [ 26 日 （前日泊） ] 典 [ 宿泊のご希望 式 ] みんなで 語ろう [ ○ ご担当者 2 日目 懇 親 会 ] 非会員 科 会 [ 45 （ ※４） 分 ] 女 ○ 行政説明 [ 障害者本人 車椅子な し 保育士 20 1 日目 障害者本人 (重症児者) 車椅子あ り はなこ ] 名鉄 花子 男 職員等 [ めいてつ 齢 （ 記入例） たろう ] 名鉄 太郎 別 (または職種) ・正 会 員 ・賛助会員 ・非 会 員 ・障害者本人 (重症児者) FAX 参加について （※3） 親・職員等 親 家( 族 等) 役職名 参加者氏名 [ めいてつ 年 性 （※１） [ふりがな] 参加者の別 （※2） 下記の該当する いずれかを ご記入ください 電話 ケアルー ム希望 （託児 ） 会員区分 様 備 × ○ 禁煙希望 ○ × 喫煙希望 名鉄観光サービス株式会社 福岡支店 「守る全国大会」係 《申込先》 考 （禁煙･喫煙等） 担 当：西嶋（にしじま）・井浦（いうら） 〒812-0011 福岡市博多区博多駅前 1-2-5 紙与博多ビル８階 電話 ０９２-４５１-８８１１ ＦＡＸ ０９２-４３２-３６００ E-mail：[email protected] 受付時間 平日 9：00～17：00
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