定期予防接種県外実施依頼申請書 年 月 日 守山市長あて 申請者 住 所 氏 名 本人との続柄 （ ） 電話番号 個人情報保護に関する裏面の説明を読み、同意した上で、下記のとおり、定期予防接種県外実施依頼 申請書の交付を申請します。 住所 滋賀県守山市 氏名 被接種者 （男・女） 生年月日 保護者氏名 電話番号 滞在先住所 滞在先 世帯主 滞在先 電話番号 平成 年 月 日生 ※該当する定期予防接種に○をしてください。 □Ｂ Ｃ Ｇ □ヒ ブ 感 染 希望する 予防接種 【１回目 2 回目 3 回目】 １期追加 □小児の肺炎球菌感染症 【１回目 2 回目 3 回目】 １期追加 □四 種 混 合 【１回目 2 回目 3 回目】 1 期追加 □三 種 混 合 【１回目 2 回目 3 回目】 １期追加 □二 種 混 合 1 回目 □ポ リ 症 オ 【１回目 2 回目 １期追加 2 回目 3 回目】 １期追加 □麻 し ん 風 し ん 混 合 1期 2期 □麻 し ん 1期 2期 □風 し ん 1期 2期 痘 1 回目 2 回目 炎 1 回目 2 回目 １期追加 □子 宮 頸 が ん 予 防 1 回目 2 回目 3 回目 □水 □日 本 脳 予防接種を 受ける市町 及び医療機 関名 接種予定日 （都道府県） 2期 2期 （市区町村） （病院 医院 診療所 施設） 年 月 日 ～ 年 月 日 ※県内で予防接種を受けられない理由 □里帰りのため □児が県外での医療機関管理中のため □その他（ ） ※上記の予防接種のうち、下線の予防接種で生後６か月未満までに接種されたものは、接種後申請されることで接種費用が助成されます。 予防接種にかかる個人情報の取扱いについて（説明書） 平成 15 年 4 月からみなさまのプライバシー（権利擁護）を守るため、個人情報保護条例が施行され ることになりました。 そこで、次の内容をご一読いただき、同意していただいた上で「定期予防接種県外実施依頼申請書」 にご記入いただきますように、お願いいたします。 １． 「定期予防接種県外実施依頼申請書」を提出いただきますと、守山市から依頼 先の市町村へ「依頼書」等を作成いたします。 ２． 「定期予防接種県外実施依頼申請書」と「予防接種予診票」は守山市が保管い たします。 なお、みなさまの大切な個人情報の取り扱いにつきましては、「個人情報の保護に関する法律 （個人情報保護法） 」 、「滋賀県個人情報保護条例」および「守山市個人情報保護条例」の規定 に基づき、適切に個人情報を保護します。
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