浦添・南部地区用 平成 年 月 日 那覇市長 様 〒 住 所 医療機関名 代 表 者 印 電話番号 F A X 承諾書及び同意書（那覇市） 予防接種法施行令第４条第1項に基づく、予防接種実施に関する協力要請に応じて、平成２７年度 の下記予防接種（個別）の実施に協力することを承諾する。 （消費税・ワクチン込み） No 種類 実施可否（○で囲む） 予診及び接種 備 考 予診のみ 1 ＤＰＴ 可 ・ 不可 5,875円 ※（ 那覇市保健所とりまとめ分 ) 2 風しん 可 ・ 不可 7,301円 （No1∼8 ８種類） 3 麻しん 可 ・ 不可 7,301円 4 ＤＴ 可 ・ 不可 6,113円 5 日本脳炎 可 ・ 不可 7,200円 6 ４種混合 可 ・ 不可 11,372円 7 水痘 可 ・ 不可 9,104円 8 ＢＣＧ 可 ・ 不可 7,668円 9 ＭＲ 可 ・ 不可 10,832円 ※（ 那覇市医師会とりまとめ分 ） 10 不活化ポリオ 可 ・ 不可 10,130円 （No9∼15 ７種類） 11 子宮頸がん 可 ・ 不可 16,394円 1,674円 那覇市医師会生活習慣病検診 12 ヒブ 可 ・ 不可 8,716円 13 小児用肺炎球菌 可 ・ 不可 12,020円 14 （Ｈ27.10月開始予定） 可 ・ 不可 3,703円 15 高齢者肺炎球菌 不可 8,226円 高齢者インフルエンザ 可 ・ 那覇市より直接支払いとなります 1,674円 （下記※３を参照） センター経由の支払いとなります （下記※４を参照） 1,080円 上記予防接種の委託について、那覇市医師会が代表者として那覇市と業務委託契約書を締結 することについて （ 同意 ・ 不同意 ） する。 ※ ○で囲んでください。 金融機関ｺｰﾄﾞ 金融機関名 受 取 口 座 名 預金種目 支店 １普通 2当座 3その他（ ） 口座番号 フリガナ 口座名義 ※1 口座名義は通帳よりご確認の上、正しくお書き下さい。 ※２ 承諾書は最初の請求の際に、請求書と一緒に那覇市医師会生活習慣病検診センターへ直接送付願います。 ※3 新規又は受取口座に変更がある場合、那覇市に対して債権者登録（変更）が必要となりますので那覇市健康増進課 （ＴＥＬ８５３−７９６５） 健診予防グループへご連絡ください。 (上記のNo1∼8の那覇市保健所とりまとめの注意点） ※4 承諾書を提出後、受取口座に変更がある場合は、那覇市医師会生活習慣病検診センターへご連絡ください。 (上記のNo9∼15の那覇市医師会生活習慣病検診センターとりまとめの注意点） ≪送付先≫ 那覇市医師会生活習慣病検診センター（予防接種係） 住 所 〒900-0034 那覇市東町２６番１号 電 話 （直通） ０９８-８６０-８５９１ ＦＡＸ ０９８−８６０−６６９６
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