証 高 明 書 交 付 願 平成 久留米大学附設高等学校長 フ リ ガ 氏 日 名 (ローマ字： 学 年 ・ 組 住 ) 年 組 生 年 月 日 都道 府県 所 在 学 証 明 証明書の種類 平成 申 請 理 由 出 備 年 月 日 市区 町村 書 ￥ 2 0 0× 通 成 績 証 明 書 ￥ 2 0 0× 通 卒 業 見 込 証 明 書 ￥ 2 0 0× 通 単 位 修 得 証 明 書 ￥ 2 0 0× 通 生 徒 手 帳 (再 交 付 ) ￥ 6 0 0× 通 生徒証明証(再交付) ￥1,700× 通 調 通 その他( 通 査 書 ￥ 2 0 0× 合 提 月 学籍番号 ナ 英文で必要な場合のみローマ字記入 現 年 殿 ) ￥ 計 × 通 ￥ 1.受験 2.健康保険手続 3.奨学金 4.その他( ) 先 考 ※太線枠内のみボールペンで記入してください。 ※書類に不備がある場合は、確認が取れるまで証明書の発行はできません。 事務室記入欄 本人確認の証明書 ・本人 交付日 交付番号 交付者印 生徒証明証・免許証・旅券・保険証 ・家族( ) その他( ) 割 領 収 書 様 下記、証明書手数料として、￥ 在 学 証 明 平成 通 成 績 証 明 書 ￥ 2 0 0× 通 卒 業 見 込 証 明 書 ￥ 2 0 0× 通 単 位 修 得 証 明 書 ￥ 2 0 0× 通 生 徒 手 帳 (再 交 付 ) ￥ 6 0 0× 通 生徒証明証(再交付) ￥1,700× 通 調 通 その他( 通 書 ￥ 2 0 0× 年 月 を領収いたしまし た。 書 ￥ 2 0 0× 査 印 合 ) ￥ 計 × 通 ￥ 領収印 日
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