登園許可届
聖ドミニコ学院北仙台幼稚園
園 長
齋 藤
潤 子殿
組
園児名
上記の者は、
「下記の学校伝染病が治癒し、かつ学校保健
法の基準により、伝染病の予防上支障がないと認めたの
で登園を許可します。
」と医師の許可をいただきましたの
でお届けいたします。
○病
名（
○発 病 年 月 日
○登園許可年月日
）
平成
平成
年
年
月
月
日
日
○病
院
名（
）
○医
師
名（
）
○医 師 住 所（
）
○医 師 電 話 番 号（
）
平成
保護者氏名
保護者住所
年
月
日
印