55KB pdfファイル

第4号様式(第9条関係)
年 月 日
志木市住宅用省エネルギー機器設置費補助金請求書
志木市長 様
〒
住 所
交付決定者
氏 名
㊞
電話番号
志木市住宅用省エネルギー機器設置費補助金を次のとおり請求します。
請 求 額
円
補助金の振込先
銀 行
金 融 機 関
金 庫
農 協
預金種目
普通・当座
フリガナ
口座名義人(交付決定者本人)
口座番号
支 店