第4号様式(第9条関係) 年 月 日 志木市住宅用省エネルギー機器設置費補助金請求書 志木市長 様 〒 住 所 交付決定者 氏 名 ㊞ 電話番号 志木市住宅用省エネルギー機器設置費補助金を次のとおり請求します。 請 求 額 円 補助金の振込先 銀 行 金 融 機 関 金 庫 農 協 預金種目 普通・当座 フリガナ 口座名義人(交付決定者本人) 口座番号 支 店
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