様式第２号 岡崎市児童育成センター申請用 就労証明書(自営業・農家の代表者用(法人を除く)) 住所 岡崎市十王町２丁目９番地 氏名 十王 記入例 証明が必要な者 太郎 岡崎市 証明書の提出先 ○○○○ 児童育成センター 訂正が必要な場合は、訂正印による訂正をしてください。 使用できない筆記具等 ■証明が必要な内容 ・温度変化により無色となるインクを用いたボールペン（「消せるボールペン」） ・修正テープ 《自営業の代表者（法人を除く）》 事 業 所 名 ・ 業 種 食事処 事 業 所 所 在 地 岡崎市○○町字○○○２５番地１０ 代 十王 表 者 氏 名 事 業 所 連 絡 先 就 労 時 休 ○○○○ 飲食業 （業種： ） 太郎 ０５６４－２３－○○○○ 間 午前・午後 日 週定休（ ９ 時 ００ 分～午前・午後 ９ 時 ００ 分 曜日） 月定休（ 第１・３水曜日 ） 不定休（休日の定め方 ） 《証明者記入欄》 証明日は 上記の内容について相違ないことを証明します。 平成28年11月1日以降 の証明書を添付してください。 （宛先） 岡 崎 市 長 平成○○年○月○日 担当地区名 ○○町５区 民生委員氏名 岡 ○○○ 岡 ㊞ 《農家の代表者》 耕 主 就 作 な 労 面 耕 作 時 積 田（ )アール 畑（ ）アール 物 間 午前・午後 時 分～午前・午後 時 分 午前・午後 時 分～午前・午後 時 分 《証明者記入欄》 上記の内容について相違ないことを証明します。 （宛先） 平成 岡 崎 市 長 年 月 日 担当地区名 生産組合長名 ㊞ 2009.11
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