役員等氏名一覧表（PDF：38KB）

役員等氏名一覧表
平成　年　月　日現在
１．役員等氏名
役職名
氏名のカナ
氏　名
生年月日
元号年月日
性別
役員の住所
役員等名簿に記載された全ての者は、暴力団員等、暴力団経営支配法人等又は暴力団員等と密接な
関係を有すると認められる者でないことを確認するため、当該役員等氏名一覧表を愛川町に提出する
こと、愛川町が当該様式に記載された情報を神奈川県警察本部に照会することについて、同意しま
す。
本店所在地
商号又は
名称のフリガナ
商号又は名称
代表者職氏名
印

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