（参考様式４） 系統連系に関する確認書 （太陽光発電システム 設置費補助金用） （ 提 出 先 ） 新 座市 長 私 は、新 座 市 太 陽 光 発 電 シ ス テム 設 置 費 補 助 金 の 交付 を 受 け る 太 陽 光 発 電 シ ス テ ム に お い て 、電力 会 社 の 低 圧 配 電 線 と 逆 潮流 の あ る 系 統 連 系 を し て い ます 。 また、東京電力株式会社が発行する電気ご使用量のお知らせ・購入 電力量のお知らせ・お客さま設備情報の写し（以下「お知らせ等」と い う。） を 申 請 日 か ら ４ ０ 日 以 内 に提 出 し ま す 。 なお、期限までにお知らせ等を提出できない場合は、補助金の交付 を 受 け ら れ な いこ と に 同 意 し ま す 。 申 請 日 年 月 日 （申請者） 住 フ 氏 所 リ ガ ナ 印 ○ 名 生年月日 電話番号 年 月 日
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