(参考様式４)
従業者雇用計画表
事業所名（
氏 名
年齢
職 種
（開設後）
資 格
介護の実務経験
）
特記事項
雇用
（研修等）
形態
※ 厚生労働大臣が定める人員に関する基準を満たすように記入してください。
※ 特記事項には、研修受講の状況、雇用予定年月日、雇用予定者が、現在、他の事業所に勤務している場合は、当該事業所名等を
記入してください。
※ 雇用予定者が具体的に決まってない場合、氏名は、記号(A､B､C等)で記入し、職種､資格及び雇用形態（常勤、非常勤）のみ記入し
てください。
※ 従業者雇用計画表は、本様式に記載した内容を含むものであれば任意の様式でも構いません。

平成27年度 U-12長崎市前期リーグ 記録 Cブロック

系統連系に関する確認書（参考様式4）

志望理由書