立正大学　校友会立正大学生涯メールサービス利用申込書記入日：平成　年　月　日立正大学　校友会長　殿　私は、立正大学生涯メールサービス利用規約を遵守の上、立正大学生涯メールアドレスの発行を申請します。（下記利用規約を承諾の場合は、□にレ点を付けること） □ 立正大学生涯メールサービス利用規約を承諾しました校友会会員番号（８桁） ( フリガナ ) 氏　名生年月日 T ・ S ・ H　年　月日性　別男性・　女性〒　－住　所日中連絡のつく電話番号　（自宅・携帯）　（　）区　分 Ⅰ部・ Ⅱ部・昼間・昼間主・夜間主最終学歴卒業学部・学科学部　学科又は修了研究科・専攻研究科　専攻（立正大学） T ・ S ・ H　年　月日卒業 ( 修了 ) 年本人確認書類（いずれかに〇印を記入ください）運転免許証（写）・パスポート（写）・その他（　）校友会発行の印刷物を上記住所宛送付を希望　する　・　しない ※印刷物送付を希望する場合、住所の登録を行います印刷物送付について（いずれかに〇印を記入ください）【対象者】平成２６年９月以前の卒業・修了生【注意事項】 1. 「立正大学生涯メールに関する利用規約」の内容を承諾の上ご記入ください。 2. 本人確認書類は、氏名・生年月日が確認できる公的書類（有効期限内）に限ります。 3. 申請書を印刷できない場合は、上記内容を記入した用紙でも結構です。 4. 本申込書及び本人確認書類は、学長室校友課宛にメールまたはファックスで送信するか、郵送してください。【返信・お問合せ先】立正大学　学長室　校友課　E-mail　ａｌｕ＠ｒｉｓ．ａｃ．jｐ TEL 03-3493-6673　FAX　03-3493-9068 ※本申請書の内容は個人情報保護法に基づき厳重に管理し、大学の事務処理以外の目的には使用しません。＜校友会記入欄＞日付担当者受付本人確認設定通知／／／／ﾍﾙﾌﾟﾃﾞｽｸその他／／学長室校友課＿20150219