様式第5号記載例

記載例
様式第５号（第７条関係）
年
月
鹿角市長様
申請者（保護者）
住所鹿角市花輪字荒田４番地１
氏名鹿
角太
（連絡先電話番号
郎
㊞
３０－０２９１
）
かづのの宝夢支援補助金（授業料）実績報告書兼請求書
かづのの宝夢支援補助金交付要綱第７条に基づき、次のとおり実績報告いたします。
補助金実績報告（請求）額
高等学校名・学年
￥
鹿角高等学校・１年
氏名
鹿角
高等学校等授業料
一郎
○，○○○円
銀行・農協
鹿角
支店
信用組合
市役所
出張所
信用金庫
振込先
支所
口座番号（右詰で記入）
預金種別
普通・当座
ふりがな
口座名義人
１
２
３
４
５
６
７
かづのたろう
鹿角太
郎
補助の適正を判断するため、戸籍情報の照会をおこなうことについて同意します。
鹿
角市長
※添付書類
・戸籍謄本の写し（ただし、本籍地を鹿角市に置く者については省略できる。
）
・高等学校等授業料納入証明書（様式第６号）
様
日

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