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　新規業者評価表
承認
申請
工務部長
現場代理人
/担当課長
㊞
㊞
（フリガナ）
会社名
/
/
/
/
〒
所在地
代表者名
電話番号（　－　－　） FAX番号（　－　－　）
資本金
千円
施工に必要な許可業種
許可番号
大臣　特定　第　号
工事業
建設業の
許　可
千円
年　商
許可（更新）年月日
年　月　日
知事　一般
大臣　特定　第　号
工事業
年　月　日
知事　一般
創　立
ISO取得状況
年　月　日
ISO９０００
有資格者名
名
従業員数
取得　・　未取得
資格名
ISO１４０００
取得　・　未取得
資格者証交付番号
有資格者
事業内容
過去の実績
主　な
取引会社
処理ルート
原本：申請（現場代理人、担当課長）　⇒　承認（工務部長）　⇒　社内周知（工務部長）　⇒　保管（工務部）
写し：（工務部長）　⇒　申請者（現場代理人、担当課長）
※有資格者、工場設備等は、会社案内、パンフレットを添付してもよい
（T7402-1）

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