医療費にかかる申告書

2015日本学生支援機構奨学金
【医療費についての申告】
学籍番号：
氏　名：
申告者：　（続柄：　）
医療機関①
医療機関②
医療機関③
ＴＯＴＡＬ
1
年　月
円
円
円
円
2
年　月
円
円
円
円
3
年　月
円
円
円
円
4
年　月
円
円
円
円
5
年　月
円
円
円
円
6
年　月
円
円
円
円
7
年　月
円
円
円
円
8
年　月
円
円
円
円
9
年　月
円
円
円
円
10
年　月
円
円
円
円
11
年　月
円
円
円
円
12
年　月
円
円
円
円
円
円
円
円
ＴＯＴＡＬ
■ かかっている医療機関（薬局）ごとに領収書をまとめること。
■ 各月ごとに合計を計算すること。
■ 控除対象外の金額を確認すること。（差額ベット代等）

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