【主たる家計支持者の単身赴任等にかかる費用一覧表】

2015日本学生支援機構奨学金
【主たる家計支持者の単身赴任等にかかる費用一覧表】
記入日：201
家賃
電気
水道
年
ガス
月
日
その他
2014 年
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10 月
11 月
12 月
2015 年
1月
2月
3月
合計
総合計
※水道・光熱費については、該当者の氏名のはいった領収書のコピー等を添付すること。
※その他・・・家具代等。ただし、領収書のコピー（何を購入したかがわかるもの）を添付すること。
※領収書の金額が 2 か月分の場合は、翌月欄を未記入としてください。
●家計支持者（申告者）
【
●奨
【所属・学年】
学
生
氏
名
】
印
○
【学籍番号】
【
氏
名
】
印
○

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