公認審判講習会申込書

公認審判講習会申込書
Bライセンス
Cライセンス
未取得者
顧問審判
生年月日（西暦で記入）
段
氏　名（ﾌﾘｶﾞﾅ記入）
メンバーＩＤ（9桁）
( いずれかに○印をして下さい)
取得年
（西暦）
審判規定
（2015年版）
購入希望
審判服
採寸希望
年　月　日
フリガナ
年
希望される方は○印を記入して下さい
支部
※ 必要事項を全てご記入ください。(記入漏れが有りますと都柔連で受付けてもらえません）
※ 受講料は当日受付時に徴収致すます。
※ 平成２８年３月２８日（月）までにFAXにてお申込み下さい。
※ 申込先　正則学園高等学校　鈴木明博　宛　正則学園高等学校　FAX　03-3295-6220
※ 当日審判服の採寸も予定しております。　是非ともご利用下さい。
※ 審判規定は一部500円となっております。
学校名
緊急連絡先（携帯・スマホ）

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