技術士第二次試験「特別措置に関する申出書」

技術士第二次試験「特別措置に関する申出書」
平成 27 年
月
日
フリガナ
氏名
生年月日
昭和・平成
年
月
日
受験地
技術部門
選択科目
E-mail
１．受験に際して希望する特別措置（希望事項の□欄にレ点を付けてください。
）
□ 車椅子で利用可能な机の提供
□ 試験会場への自家用車の乗り入れ
□ 補聴器の持参使用
□ 拡大鏡の持参使用
□ 拡大試験問題の提供
□ 拡大答案用紙の提供
□ 注意事項の文字による伝達
□ 試験中の薬の服用
□ 付添者による介助
□ その他
その他にチェックした場合の特別措置について具体的に記入してください。
２．特別措置が必要な理由（障害の種類、症状を具体的に記入して下さい。
）
３．添付書類（障害等の程度を証明するもの）
□ 医師の診断書
□ 障害者手帳の写し
□その他（
）

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