＜ソルメゾン ユニット型指定介護老人福祉施設サービス ご利用者負担額目安一覧表＞ 特 別 室 平成27年4月1日現在 （単位＝円） 【基本料金】 ①介護保険給付対象サービス （非課税） 【基本料金】 ②介護保険給付対象外サービス （特別室料のみ課税、その他非課税） 介護保険の各種単位数から算出したご負担額目安です。後記、加算項目に該当したサービスを提供させていただいた場合は、そ の額を加算し、ご請求させていただきます。下記のご負担額はあくまで目安額であり、実際のご請求とは誤差が出ることをご了 承ください。 項 目 ユニット型介護福祉施設サービス費(Ⅰ) 日常生活継続支援加算 栄養マネジメント加算 看 護 体 制 加 算 ( Ⅰ ) 夜 勤 職 員 配 置 加 算 口 腔 衛 生 管 理 体 制 加 算 初 期 加 算 介護職員処遇改善加算(Ⅰ) ①上記項目の自己負担額 小計（１日当り） 要介護 １ 要介護 ２ 要介護 ３ 要介護 ４ 要介護 ５ 654 48 15 5 19 32 32 722 48 15 5 19 32 32 797 48 15 5 19 32 32 866 48 15 5 19 32 32 935 48 15 5 19 32 32 849 922 1,000 1,074 1,147 得 段 階 要介護 １ 要介護 ２ 要介護 ３ 要介護 ４ 要介護 ５ 第 1 段 階 第 2 段 階 4,129 4,219 4,969 6,389 4,202 4,292 5,042 6,462 4,280 4,370 5,120 6,540 4,354 4,444 5,194 6,614 4,427 4,517 5,267 6,687 3 4 段 段 階 階 以 上 １ヶ月（入居から30日間）基本料金合計（目安） ①＋② 得 段 階 要介護 １ 要介護 ２ 要介護 ３ 要介護 ４ 要介護 ５ 第 1 段 階 第 2 段 階 122,901 125,601 148,101 190,701 125,093 127,793 150,293 192,893 127,450 130,150 152,650 195,250 129,642 132,342 154,842 197,442 131,832 134,532 157,032 199,632 第 3 4 段 段 階 階 以 上 目 費 第1段階 第3段階 第2段階 300 ※⑦ 第4段階以上 650 390 1,380 日 用 品 費 実 費 実 費 実 費 実 費 教養娯楽費 実 費 実 費 実 費 実 費 居 住 820 2,160 3,280 費 特 別 室 料 ②上記項目の自己負担額 小計（１日当り） 1,310 2,160 4,120 820 2,160 3,370 2,000 2,160 5,540 所 得 段 階 第 1 段 階 第 2 段 階 第 3 段 階 要介護 １ 要介護 ２ 4,096 4,186 4,936 6,356 4,169 4,259 5,009 6,429 第4段階以上 要介護 ３ 要介護 ４ 4,248 4,338 5,088 6,508 4,320 4,410 5,160 6,580 要介護 ５ 4,393 4,483 5,233 6,653 １ヶ月（入居から30日経過後）基本料金合計（目安） ①＋② 所 第 食 １日当り（入居から30日経過後）基本料金合計（目安） ①＋② 所 第 項 合計単位数に加算率（5.9％）を乗じた単位数で算定 １日当り（入居から30日間）基本料金合計（目安） ①＋② 第 第1段階：老齢福祉年金の受給者で、本人や世帯全員が住民税非課税の方。生活保護受給者。 第2段階：本人や世帯全員が住民税非課税で、合計所得金額+課税年金収入が80万円以下の方。 第3段階：本人や世帯全員が住民税非課税で第2段階以外の方。 第4段階以上：第1段階から第3段階に含まれない方。 所 得 段 階 第 1 段 階 第 2 段 階 第 3 段 階 要介護 １ 要介護 ２ 121,906 124,606 147,106 189,706 124,097 126,797 149,297 191,897 第4段階以上 要介護 ３ 126,454 129,154 151,654 194,254 要介護 ４ 要介護 ５ 128,645 131,345 153,845 196,445 130,836 133,536 156,036 198,636 【その他の利用料金】 ③加算項目に該当した場合の1日又は1回当り、1ヶ月当りのご利用者負担額 （非課税） 加算項目の名称 療 養 食 加 算 口 腔 衛 生 管 理 加 算 経 口 移 行 加 備 考 1日/1回当り 1ヶ月当り 算 経 口 維 持 加 算 ( Ⅰ ) 経 口 維 持 加 算 ( Ⅱ ) サービス提供体制強化加算(Ⅰ)イ サービス提供体制強化加算(Ⅰ)ロ サービス提供体制強化加算(Ⅱ) サービス提供体制強化加算(Ⅲ) 看 護 体 制 加 算 ( Ⅱ ) 個 別 機 能 訓 練 加 算 常 勤 医 師 配 置 加 算 看 取 り 介 護 加 算 退所前訪問相談援助 加算 退所後訪問相談援助 加算 在宅・入所相互利用 加算 在宅復帰支援機能加算 退所時相談援助加算 退 所 前 連 携 加 算 認知症専門ケア加算(Ⅰ） 認知症専門ケア加算(Ⅱ） 認知症行動・心理症状緊急対応加算 若年性認知症入所者受入加算 20 122 32 443 111 20 14 7 7 9 14 28 159～1,417 509 509 44 12 443 554 4 5 222 133 598 122 930 443 111 598 399 200 200 266 399 830 7,224 509 509 1,329 333 443 554 100 133 1,550 3,984 ④入院・外泊の場合のご負担額 （非課税） 下記Ａ～Ｄの合計金額をご負担いただきます。 内 容 1ヶ月当り 1ヶ月当り 1ヶ月当り 1日当り Ａ 介護報酬上の外泊時費用1割自己負担額 （月６日限度、 連続して翌月にまたがる場合は12日限度） Ｂ 入院・外泊の翌日から６日まで 所得段階別の居住費（ご利用者負担額） Ｃ 入院・外泊の翌日から７日目以降外泊時居住費として第４段階以 上の居住費（所得段階にかかわらずすべての方） 264 820～2,000 2,000 ※但し、Ａが適用されている期間は、Ｂに記載の金額。 Ｄ 2,160 特別室料 ⑤その他の別途料金 ⑥理美容料金 （非課税） （理美容は非課税、その他課税） 入居中、１回を限度 項 退所後、１回を限度 理 容 ⑥別表ご参照 カット・婦人襟剃 喫茶コーナー 実 費 カット・シャンプー 特別な食事 実 費 パ 美 20 ※⑦食費内訳 （非課税） 上記の額は、介護職員処遇改善加算(Ⅰ)を含めた目安額です。 （注） ・介護保険制度の改正に伴い、変更される場合があります。 ・利用料は介護保険法等関連法令の規定によります。 ・第1段階から第3段階の方につきましては、特定入所者介護サービス費が適用されます。 上記は適用後の金額を表記しています。 ・特別室料、特別な食事代、複写物の交付の料金は、課税対象となり消費税込の額を表示 しています。 種 別 料 金 朝 食 昼 食 夕 食 合 計 280 610 490 1,380 カ ッ 料 金 料 金 複写物の交付 (1 枚 当 り ） 入居から7日迄 項 目 目 ト ー マ シャンプー・セット 顔 剃 毛 染 カ ッ ト ・ 毛 染 カット・シャンプー・顔剃 婦 人 顔 剃 2,000 2,500 3,000 6,000 1,500 1,000 4,000 5,000 3,500 1,500 ＜ソルメゾン ユニット型指定介護老人福祉施設サービス ご利用者負担額目安一覧表＞ 一 般 室 平成27年4月1日現在 （単位＝円） 【基本料金】 ①介護保険給付対象サービス （非課税） 【基本料金】 ②介護保険給付対象外サービス （非課税） 介護保険の各種単位数から算出したご負担額目安です。後記、加算項目に該当したサービスを提供させていただいた場合は、そ の額を加算し、ご請求させていただきます。下記のご負担額はあくまで目安額であり、実際のご請求とは誤差が出ることをご了 承ください。 項 目 ユニット型介護福祉施設サービス費(Ⅰ) 日常生活継続支援加算 栄養マネジメント加算 看 護 体 制 加 算 ( Ⅰ ) 夜 勤 職 員 配 置 加 算 口 腔 衛 生 管 理 体 制 加 算 初 期 加 算 介護職員処遇改善加算(Ⅰ) ①上記項目の自己負担額 小計（１日当り） 要介護 １ 要介護 ２ 要介護 ３ 要介護 ４ 要介護 ５ 654 48 15 5 19 32 32 722 48 15 5 19 32 32 797 48 15 5 19 32 32 866 48 15 5 19 32 32 935 48 15 5 19 32 32 849 922 1,000 1,074 1,147 得 段 階 要介護 １ 要介護 ２ 要介護 ３ 要介護 ４ 要介護 ５ 第 1 段 階 第 2 段 階 1,969 2,059 2,809 4,229 2,042 2,132 2,882 4,302 2,120 2,210 2,960 4,380 2,194 2,284 3,034 4,454 2,267 2,357 3,107 4,527 3 4 段 段 階 階 以 上 １ヶ月（入居から30日間）基本料金合計（目安） ①＋② 得 段 階 要介護 １ 要介護 ２ 要介護 ３ 要介護 ４ 要介護 ５ 第 1 段 階 第 2 段 階 58,101 60,801 83,301 125,901 60,293 62,993 85,493 128,093 62,650 65,350 87,850 130,450 64,842 67,542 90,042 132,642 67,032 69,732 92,232 134,832 第 3 4 段 段 階 階 以 上 目 費 第1段階 第3段階 第2段階 300 ※⑦ 第4段階以上 650 390 1,380 日 用 品 費 実 費 実 費 実 費 実 費 教養娯楽費 実 費 実 費 実 費 実 費 居 住 820 1,120 費 ②上記項目の自己負担額 小計（１日当り） 1,310 1,960 820 1,210 2,000 3,380 所 得 段 階 第 1 段 階 第 2 段 階 第 3 段 階 要介護 １ 要介護 ２ 1,936 2,026 2,776 4,196 2,009 2,099 2,849 4,269 第4段階以上 要介護 ３ 要介護 ４ 要介護 ５ 2,160 2,250 3,000 4,420 2,233 2,323 3,073 4,493 2,088 2,178 2,928 4,348 １ヶ月（入居から30日経過後）基本料金合計（目安） ①＋② 所 第 食 １日当り（入居から30日経過後）基本料金合計（目安） ①＋② 所 第 項 合計単位数に加算率（5.9％）を乗じた単位数で算定 １日当り（入居から30日間）基本料金合計（目安） ①＋② 第 第1段階：老齢福祉年金の受給者で、本人や世帯全員が住民税非課税の方。生活保護受給者。 第2段階：本人や世帯全員が住民税非課税で、合計所得金額+課税年金収入が80万円以下の方。 第3段階：本人や世帯全員が住民税非課税で第2段階以外の方。 第4段階以上：第1段階から第3段階に含まれない方。 所 得 段 階 第 1 段 階 第 2 段 階 第 3 段 階 要介護 １ 要介護 ２ 57,106 59,806 82,306 124,906 59,297 61,997 84,497 127,097 第4段階以上 要介護 ３ 61,654 64,354 86,854 129,454 要介護 ４ 要介護 ５ 63,845 66,545 89,045 131,645 66,036 68,736 91,236 133,836 【その他の利用料金】 ③加算項目に該当した場合の1日又は1回当り、1ヶ月当りのご利用者負担額 （非課税） 加算項目の名称 療 養 食 加 算 口 腔 衛 生 管 理 加 算 経 口 移 行 加 備 考 1日/1回あたり 1ヶ月あたり 算 経 口 維 持 加 算 ( Ⅰ ) 経 口 維 持 加 算 ( Ⅱ ) サービス提供体制強化加算(Ⅰ)イ サービス提供体制強化加算(Ⅰ)ロ サービス提供体制強化加算(Ⅱ) サービス提供体制強化加算(Ⅲ) 看 護 体 制 加 算 ( Ⅱ ) 個 別 機 能 訓 練 加 算 常 勤 医 師 配 置 加 算 看 取 り 介 護 加 算 退所前訪問相談援助 加算 退所後訪問相談援助 加算 在宅・入所相互利用 加算 在宅復帰支援機能加算 退所時相談援助加算 退 所 前 連 携 加 算 認知症専門ケア加算(Ⅰ） 認知症専門ケア加算(Ⅱ） 認知症行動・心理症状緊急対応加算 若年性認知症入所者受入加算 20 122 32 443 111 20 14 7 7 9 14 28 159～1,417 509 509 44 12 443 554 4 5 222 133 598 122 930 443 111 598 399 200 200 266 399 830 7,224 509 509 1,329 333 443 554 100 133 1,550 3,984 ④入院・外泊の場合のご負担額 （非課税） 下記Ａ～Ｃの合計金額をご負担いただきます。 内 容 1ヶ月当り 1ヶ月当り 1ヶ月当り 1日当り Ａ 介護報酬上の外泊時費用1割自己負担額 （月６日限度、 連続して翌月にまたがる場合は12日限度） Ｂ 入院・外泊の翌日から６日まで 所得段階別の居住費（ご利用者負担額） Ｃ 入院・外泊の翌日から７日目以降外泊時居住費として第４段階以 上の居住費（所得段階にかかわらずすべての方） 264 820～2,000 2,000 ※但し、Ａが適用されている期間は、Ｂに記載の金額。 ⑤その他の別途料金 ⑥理美容料金 （非課税） （理美容は非課税、その他課税） 項 理 美 項 目 カ ッ 料 金 目 料 金 ト 容 ⑥別表ご参照 カット・婦人襟剃 入居中、１回を限度 喫茶コーナー 実 費 カット・シャンプー 退所後、１回を限度 特別な食事 実 費 パ 複写物の交付 (1 枚 当 り ） 20 ※⑦食費内訳 （非課税） 入居から7日迄 上記の額は、介護職員処遇改善加算(Ⅰ)を含めた目安額です。 （注） ・介護保険制度の改正に伴い、変更される場合があります。 ・利用料は介護保険法等関連法令の規定によります。 ・第1段階から第3段階の方につきましては、特定入所者介護サービス費が適用されます。 上記は適用後の金額を表記しています。 ・特別な食事代、複写物の交付の料金は、課税対象となり消費税込の額を表示しています。 種 別 料 金 朝 食 昼 食 夕 食 合 計 280 610 490 1,380 ー マ シャンプー・セット 顔 剃 毛 染 カ ッ ト ・ 毛 染 カット・シャンプー・顔剃 婦 人 顔 剃 2,000 2,500 3,000 6,000 1,500 1,000 4,000 5,000 3,500 1,500
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