社会福祉法人香南会入居希望シートふりがな生年月日氏名連絡先年月 - 日 - ふりがな住所〒県市・町・村 E-mail @ 入居希望メールフォームは、あくまでも入居希望をお聞きするための物です。下記の記入欄に、入居希望者様の状態をご記入お願いします。「入所に関しましては、入所検討委員会をもって、入居【可】といたします。」【お送り頂いた個人情報は、当法人内にて適切に管理し、第三者へ提供する事はありません。】該当する項目に☑チェックをして下さい。希望施設 □特別養護老人ホーム香南赤岡苑 □介護老人保健施設しお風 □ケアハウスぬくもり □障害者支援施設のぞみの家 □ケアハウスまごの手 □養護老人ホーム清香園 □ケアハウスせいらん □グループホームびわの里 □グループホームくすのきの里 □グループホームふくじゅ草の里 □グループホームきんもくせいの里 □グループホームせんだんの里 □グループホームふなとの里 □グループホームひのきの里 □グループホームやまざくらの里 □グループホームゆうりこう □グループホームあさぎり四万十の里 □グループホームけやきの里 □グループホームかづらしま □有料老人ホームゆりぐるまの里 □有料老人ホームながはまの里性別・年齢 □男性 □女性年齢（歳）要介護度 □要支援 2 □要介護１ □要介護 2 □要介護 3 □要介護 4 □要介護 5 資料請求 □する □しない課税、非課税 □課税 □非課税 ※入居希望者さまの状態等出来る限りお書き下さい。現在利用されているサービスやかかっている病院などがあれば記入をよろしくお願いします。 Copyright © 2014 KOUNANKAI All Rights Reserved. 下記のいずれかの方法でお申込みください。 FAX 番号：0887-55-2889 郵送：〒781-5310 高知県香南市赤岡町 1160-1 社会福祉法人香南会人事部宛 Copyright © 2014 KOUNANKAI All Rights Reserved.