（様式１－１） 所在区分 受付番号 町内 管内 県内 県外 入札参加資格審査申請書（建設工事） 平成 27・28 年度において益子町で行われる建設工事に係る競争入札に参加する資格の審査を申請し ます。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 また、有資格者名簿登録期間中における町税の滞納の有無について調査されること、及び入札参加資 格者名簿を公表することに同意します。 平成 年 月 日 益子町長 様 新規・更新の区分 □新規 ●申請者 フリガナ 代表者印 商号又は名称 代表者役職名 フリガナ 代表者氏名 ●主たる営業所＜本店＞ 郵便番号 〒 住所又は所在地 登記簿上の所在地 （所在地と違う場合） 電話番号 ＦＡＸ番号 ●委任を受けた営業所等＜委任のない場合は記入しない＞ フリガナ 支店等名称 代理人役職等 代理人氏名 所在地 フリガナ 〒 電話番号 ＦＡＸ番号 ●申請内容の問合せ先 部署名 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメールアドレス □更新 （様式１－２） 商号又は名称 ●財務関係その他 資本金 千円 （法人のみ） ＩＳＯ取得 自己資本額 千円 （法人のみ） 9001 □有 □無 14001 □有 □無 総従業員数 人 建設業労働災害防止協会加入 営業年数 年 社 会 保 険 加 □加入 □未加入 入 加入 □未加入 ●入札参加を希望する工種情報 建設業の許可番号 経営事項審査の審査基準日 平成 年 月 日 ※H25.8.1～H26.7.31 の基準日に限る 入札参加を希望する工種 建設工事の種類 工種 コ－ド 一般・特 定区分 技術職員数（人） 完成工事高 総合評定値（P） （千 円 ） 1級 2級 その他 ※完成工事高のない工種は希望することができません。 ※入札契約等の権限を委任した場合は、委任先の営業所が許可を受けている建設工事の種類に限ります。 ※添付した経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書から転記してください。 建設工事の種類と工種コ－ド表 建設工事の種類 工種コ－ド 建設工事の種類 土木一式工事 01 タイル・れんが・ 建築一式工事 02 ブロック工事 大工工事 03 鋼構造物工事 左官工事 04 とび・土工・コンク リ－ト工事 05 工種コ－ド 建設工事の種類 工種コ－ド 内装仕上げ工事 19 機械器具設置工事 20 11 熱絶縁工事 21 鉄筋工事 12 電気通信工事 22 ほ装工事 13 造園工事 23 しゅんせつ工事 14 さく井工事 24 10 石工事 06 板金工事 15 建具工事 25 屋根工事 07 ガラス工事 16 水道施設工事 26 電気工事 08 塗装工事 17 消防施設工事 27 管工事 09 防水工事 18 清掃施設工事 28 （様式２） 委 私は次の者を代理人と定め、平成 年 任 月 状 日から平成 年 月 日までの益子町 に対する下記の権限を委任します。 受 任 者 受任者印 営業所等の所在地 営業所等の名称 代理人の職名 代理人の氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 （委任事項） １. 入札及び見積に関すること ２. 契約の締結に関すること ３. 契約の履行に関すること ４. 代金の請求及び受領に関すること ５. 復代理人の選任に関すること ６. その他契約処理に関すること 平成 年 月 益子町長あて 本 店 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 日 代表者印 商号又は名称 （様式３） 工 事 経 歴 書 建設工事の種類 発注者 元請又 は下請 の別 工事名 工事場所のあ 請負代金の額 る都道府県名 （税込・千円） 着工年月 完成又は 完成予定年月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 記載要領 1 2 3 4 本表は入札参加を希望する「建設工事の種類」ごとに作成すること。 この表は、審査基準日の直前２年間の主な完成工事及び直前２年間に着手した主な未完成工事について記載すること 。 下請 工事については、「発注者」の欄には元請業者名を記載し、「工事名」の欄には下請工事名を記載すること。 経営事項審査の際に提出した建設業法施行規則様式第２号の写し（２年分）をもって代えることができる。 （様式４） 平成２７・２８年度益子町入札参加資格審査申請用 益子町税納付状況の調査に関する同意書 平成 益子町長 大 塚 朋 之 法人の所在地 月 日 様 益子町大字 商号又は名称 代表者の住所 年 番地 印 益子町大字 代表者の氏名 番地 印 平成２７・２８年度益子町入札参加資格審査のため、町税納付状況を調査する ことに同意いたします。 （様式５） 益子町消防団加入状況申告書 平成 年 月 日 益子町長 大 塚 朋 之 様 住所又は所在地 商号又は名称 代表者の職氏名 ㊞ 電 話 番 号 当社で雇用する下記の社員（従業員）について、益子町消防団に加入してい ることを申告します。 （内訳） No. 住 所 氏名 所属消防団 在職年数 1 2 3 加入人数 人 ※益子町入札資格申請時において、6 か月以上継続していることが条件となります。 平成 27・28 年度入札参加資格審査申請書類チェック （建設工事用） 注）提出書類に漏れがないかどうか、申請者の確認欄にチェックし、1～12 は番号順にファイルに綴 じてください。「○」は提出を要するもの、「△」は該当者のみ提出を要するもの、「－」は提出を要しな いものを示しています。 番 資格審査申請書類等 号 町内 業者 町外 業者 1 入札参加資格審査申請書（様式 1-1、1-2） ○ ○ 2 委任状（様式 2）※委任がある場合のみ － △ 3 経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書（写し） ○ ○ 4 営業所一覧表 － △ 5 工事経歴書（様式３） ○ ○ 6 技術職員名簿 ○ ○ 7 商業登記簿謄本又は身分証明書（写し可） ○ ○ 8 国税の納税証明書（写し可） ○ ○ 9 益子町税等を完納していることの証明書（写し可）※ ○ △ 10 益子町税納付状況の調査に関する同意書 ○ △ 11 建設業労働災害防止協会加入証明書 △ △ 12 益子町消防団加入状況申告書 △ － 13 返信用封筒（1 通） ○ ○ 14 フラットファイル（Ａ４ 青） ○ ○ 確認欄 申請者 町 ※９.【益子町税等を完納していることの証明書】は、１０.【益子町税納付状況の調査に関する同意書】の 提出により、添付は不要となります。
© Copyright 2024 ExpyDoc
