千代田区中小企業従業員子の看護休暇制度奨励金交付申請書

第１号様式
千代田区中小企業従業員子の看護休暇制度奨励金交付申請書
千代田区長様
１．　事業所名
２．　所在地
３．　業　種
対
象
事
小売業（飲食店を含む）　・　サービス業　・　卸売業　・　その他
４．　資本の額又は出資の総額
円
５．　常時雇用する従業員数
人
６．　雇用保険適用事業所番号
７．法による子の看護休暇有給制度創設日
業
所
年　月　日
８．添付書類
①
②
③
④
対
象
従
業
員
１．　氏　名
２．　取得した子の看護休暇日（１年度内３日以上）
年　月　日　・　年　月　日　・　年　月　日
上記のとおり、千代田区中小企業従業員子の看護休暇制度奨励金交付要綱
第４条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
年　月　日
申請者（事業主）名　称
代表者
住　所
担当者
連絡先電話番号
印

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